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关于自治州整合城乡居民基本医疗保险 有关情况的调研报告 为全面了解自治州整合城乡居民基本医疗保险的有关工作情况， 5月25日至26日，由自治州人力资源和社会保障局党组书记、局长廖国强同志带队，会同州财政局、卫生局、社保局有关人员对精河县、博乐市及温泉县整合城乡居民基本医疗保险工作有关情况开展了专题调研，现将调研情况报告如下。 一、基本情况 自治州在2008年和2009年先后实施新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）和城镇居民医疗保险制度（简称“居民医保”）。 ㈠近三年运行情况 1. 城镇居民医疗保险。2013年城镇居民参保人数为65959人，基金收入2515万元 ，人均筹资381元，支出1597万元，当年结余1008万元，累计结余1581万元；2014年城镇居民参保人数为62044人，基金收入2506万元 ，人均筹资404元，支出1667万元，当年结余839万元，累计结余2419万元；2015年城镇居民参保人数为61235人，基金收入3162万元 ，人均筹资516元，支出1419万元，当年结余1743万元，累计结余3963万元。 2. 新型农村合作医疗。2013年新农合参合人数为186142人，基金收入6676万元，人均筹资359元，支出6697万元，当年结余-21万元，累计结余1874万元；2014年新农合参合人数为196472人，基金收入8040万元 ，人均筹资409元，支出9166万元，当年结余-1126万元，累计结余746万元；2015年新农合参合人数为196019人，基金收入10452万元 ，人均筹资533元，支出10267万元，当年结余185万元，累计结余931万元。 ㈡政策优势情况 1.城镇居民医疗保险。 ①异地就医即时结算。城镇居民医保实行州级统筹，并使用全国统一的社会保障卡，在自治区境内转院和异地居住就医均可实现即时结算；新农合属县级统筹，除本统筹地区外，在自治区境内正常转院备案就医的定点医疗机构已经全部实现即时结算。异地居住就医医疗费均由个人垫付，回到统筹地区后再由农合办报销医疗费用。 ②自费药品比例低。城镇居民医保报销使用自治区统一的三个目录，药品品种达2479种，而新农合药品品种只有1407种，新农合自费药品比例高。 ③生育待遇高。参加城镇居民医保女性居民因生育发生的产前、产中、产后医疗费用，符合三个目录范围内的，城镇居民医保按照医疗机构的级别给予相应的报销；新农合只给予300元的补偿，因生育发生的产前、产中、产后医疗费用均不予报销。 ④总额控制成效好。城镇居民医保实行“总量预算、定额控制、弹性决算”，根据各定点医疗机构统筹基金的执行情况，在对基本医疗保险统筹基金支付数据、各定点医疗机构就医人数、人次、次均次医疗费用的基础上，核定每个定点医疗机构的年度、月度定额标准，对不超过住院统筹定额的，在扣除预留保证金后，据实结算；对超出定额的部分暂不支付，待年终结算时，按照超定额分担规则进行合理分担，而新农合采取总量预算、定额控制，对超出定额的部分均采取拒付的方式。 2.新型农村合作医疗。 ①县市财政补助力度大。中央和自治区对新农合和城镇居民医保财政补助标准相同，但县市财政对新农合人均补助标准均高于城镇居民财政人均补助15元的标准。如：2016年博乐市和精河县人均地方财政补助均为20元，温泉县人均补助107元。 ②保障范围广。新农合在保障待遇上分为住院、门诊统筹和慢性病，而城镇居民医保只有门诊和住院统筹。 ③待遇水平高。新农合门诊统筹年封顶线最低200元，最高500元；慢性病有14个病种，年封顶线最低500元，最高达到2000元。住院最高支付限额8万元，政策范围内报销比例达到75%，对县域和基层医疗机构起付线分别为200元和80元，报销比例80%和90%；而城镇居民医保门诊统筹封顶线只有40元，未设立慢性病统筹，住院最高支付限额2.4万元，平均报销比例60%，2016年1月1日起调整了最高支付限额达到6万元，平均报销比例提高到70%，对县域和基层医疗机构起付线200元、300元，报销比例70%、80%。 ④倾斜性政策多。一是重大疾病22类64种实行定点定额限价包干据实支付，不设起付线，单次住院补偿比例70%；二是对残疾人配置器材费用进行补偿，假肢补偿30%，助视器补偿20%，普通盲杖补偿40%；拐杖补偿20%。三是在定点医疗机构使用新农合目录中的中医药、中医民族适宜医技服务的费用，在同等补偿基础上提高10个百分点进入补偿范围核算；四是对县域和基层医疗机构给予政策性倾斜；五是对自主转院的行为，给予降低补偿比例。自主转院到定点医疗机构的降低20个百分点，转往非定点医疗机构的县市政策不同，精河县不予报销，其他县市降低20个百分点。 ⑤缴费标准单一。新农合缴费标准不分成年人和未成年人，均按150元的筹资标准征