保险·银行·投资.pdfVIP

保险·银行·投资 意外险及健康险理赔申请/授权同意书 填写前请详尽阅读背面的申请须知 案件号： *身份证号码 *被保险人 *年龄 *职业 （或其他） * 目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿 □是 □否 * （事故时间、地点、原因及现状等） 索 事 单 赔 故 位 经 证 信 过 明 *投保单位盖章 年 月 日 息 * * 理赔 联系 送达 电话 地址 *保险金领取方式： 转 □1、被保险人本人（或监护人）账号, 【如为监护人，请填写关系类型： 监护人姓名： 身份证号码： 】。 账 □2、委托其他单位/个人代理,授权书：兹授权 以本人名义在 年 月 日至 支 年 月 日负责向贵公司 □办理理赔申请 □签订理赔协议 □受理给付款项,如有法律纠纷由 本人负责,特此声明。 付 *授权人签章： *代理人签章： 授 *授权人身份证号码： *代理人身份证号码： * 户 名 *银行账号 权 *开户行名称 *开户行城市 其他 反保险欺诈提示： 反 诚信是保险合同基本原则,根据《中华人民共和国刑法》和《中华人民共和国保险法》的有关规定,涉嫌保险欺诈将承担以下责任：