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商业保险索赔须知 商业保险内容介绍 保障项目 保险金额 保障内容 承保对象 索赔资料 资料的交付时限 其他要求 意外 伤害 50000元 员工因意外伤害导致身故(含工伤），给付保险金5万元。员工因意外伤害导致残疾（含工伤），根据伤残程度按比例给付保险金额；因意外导致Ⅲ度烧伤，根据烧伤程度比例给付保险金，意外死亡及伤残累计最高给付5万元。 员工本人 意外伤残 意外死亡 自发生事故2年内 —— 1.伤残鉴定书或司法鉴定书2 .本人身份证复印件 1 .事故证明材料2 .死亡证明（户口注销、火化证明、医疗死亡证明）3 .受益人身份证明、关系证明4 .受益人银行卡复印件 住院 住院医药费20000元 员工或子女：因意外伤害或疾病在公立的医保定点医院所发生的符合当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内的住院医疗费用的个人支付部分，员工及子女按100%给付医疗保险金。（每年以20000元为限）。 员工本人及连带子女（子女为18周岁以下未成年人） 员工：1 .发票原件2 .出院小结复印件3 .用药清单复印件4 .身份证复印件5.市外转院，提供社保转院报销单原件。 子女：1. 发票原件2 .出院小结复印件3 .用药清单复印件4. 监护人身份证复印件5.关系证明（父母与子女的户口簿复印件、出生证等） 当年度保单内 常州市社区医院首诊与转诊制 住院津贴30元/天 员工因意外伤害或疾病在公立的医保定点医院住院治疗，按实际住院天数给付30元/天的住院津贴，累计给付住院津贴以180日为限。 员工本人 门诊 门诊5000元 门诊保额5000元，给付比例：员工及子女按100%给付医疗保险金（员工及子女全年共计5000为限，员工就诊时必须刷医保卡，子女有医保的也需刷卡，常州员工及子女均实行首诊和转诊制） 员工本人及连带子女（子女为18周岁以下未成年人） 员工：1 .发票原件2.病历卡复印件3.身份证复印件 子女：发票原件2.病历卡复印件3.监护人身份证复印件4.关系证明（父母与子女的户口簿复印件、出生证等） 重大疾病 1万 本险种所含重大疾病共计30种，被保险人在本合同生效三十日后初次发生并经中国人寿保险公司指定或认可的医院确诊患本条款所指重大疾病，给付1万元。 员工本人 1.医院诊断书原件；2.切片报告原件3.身份证复印件 确诊后2年以内 —— 注：首诊转诊制：指常州员工生病后应首先去社区医院就诊，如想去市级医院就诊，也应先去社区医院办理转诊手续，然后去市级医院就诊。外地员工不实行首诊转诊制。商业保险常见问题解答 1、对就诊的医院有什么具体要求吗？ 答：就诊医院应为公立的医保定点医院，医院的外宾病区、特诊病区、特诊病房等同类病区或病房不在规定范围内。急诊（意外）可到就近医院就诊治疗，其它急诊可到就近公立医院就诊治疗，但复诊时均须到公立的医保定点医院就诊治疗。 2.我的医药费收据原件因个人原因不慎遗失，可否提供其他资料申请理赔？ 答：由于医药费收据原件是唯一的财务报销凭证，因此无收据原件保险公司将无法赔付，医院证明或收据复印件等其他资料均无效。因此，请您妥善保管好自己的医药费收据原件。 3.为什么就医时必须刷医保卡？ 答：各地医保药品目录每年会做相应更新，刷医保卡后能及时在发票上体现该药品是否在当地医保范围内，保障您的权利；保险公司在理赔时能更迅速、准确的进行赔付，减少纠纷，更好的保障您的权益。子女有社保卡或农保卡的也请按此操作，以保障您的权益，若无医保卡的，保险公司理赔人员将按理赔经验进行赔付。 4.我的索赔申请需要在多长时间内提出？ 答：请在门（急）诊结束后的90天内及时提出申请。住院治疗请在当年度保单内提出申请。 5.我的理赔需要多长时间完成？通过何种方式领取理赔款？ 答：对于索赔资料齐全、性质明确的理赔，保险公司在约定工作日内（常州23日，3日整理材料，20日理算）理赔结案；理赔款直接转帐至您的指定账号上，银行转帐需3-5个工作日。 6.我的子女如何进行理赔？ 答：子女理赔需要提交的理赔资料和您一样。若子女与您同时有理赔情况发生请分开进行申请。 7.外购药如何赔付？ 答：如果确实因为医院药房无该种药品，而需要外面购买，需由医院门诊办公室等部门盖外配章，否则保险公司不予赔付。（如：自行到社保定点药店购药的费用是无法正常获得赔付的。） 8.什么是首诊和转诊制（限常州）？ 答：首诊：职工疾病后应先去社区医院就诊。转诊：若患者本人想去市级医院就诊，也需去社区医院办手续，然后转市级医院。 9.牙科问题，修、补牙，牙齿美容？ 答：本公司员工或员工子女洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复，不在