团体理赔申请表.pdfVIP

团体理赔申请表 此表格 （PDF ）可以在我们的网站下载，请登陆www.a ianzwor / members 。 请以正楷字体填写所有相关信息。 1主被保险人详细信息 保险单编号 出生日期 年 月 日 姓 名 最新通信地址 话 包含国际区号) 电 ( 电子邮件 您在母国或长期居住国是否持有任何国家提供的健康保险？例如国民健康保险 （医保）。 是 否 如是，请提供保单/卡号或详细信息 2患者详细信息 （若患者非主被保险人本人） 姓 名 出生日期 年 月 日 性别： 男 女 3付款明细 1: 付款给医疗机构*（如医院、专家） （若选择此项则不需填写以下银行信息） 2: 付款给投保人 首选付款方式： 银行转帐** 支票*** 请注明您希望的赔付币种 （并确保您的银行帐户支持所选的币种） 帐户持有人 （如银行帐单上所示） 帐号 IBA N （如适用）**** 分类/分行代码 Swift / BIC 代码**** 银行名称 银行地址 如果您知道您的银行需要提供其他信息以支持国际转账操作 （如机构代码或税务代码），请在此提供相关信息： 中介银行Swift 代码 （如适用） *若您没有向医疗机构支付相关医疗费用。**对于银行转帐，请在下面提供银行的详细信息。***支付给投保人的支票将发送至第1 部分提供的通信地址。 ****如果您的银行IBAN请提供您的IBAN 和BIC/Swift 代码，以担保您的索赔付款。 4索赔详细信息 请根据每张发票/收据的详细信息填写下表的所有部分，务必包括金额和币种。请留意，若在中国大陆境内接受治疗，请提交医疗机构开具的正规发票。若 您的发票/收据未包含诊断信息，请于以下表格填写相关信息。若以下表格不够填写，可另附纸张。 费用及治疗说明 诊断病症 医疗机构名称 计费金额 您是否已支付此 帐单？ 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 在哪个国家 （地区）实施治疗？ 对于与孕产相关的索赔请提供预产期 年 月 日 若此索赔由意外或工伤事故所造成，并且您持有其他保险 （例如汽车保险），或者您正在向第三方提