意康险索赔申请表被保险人索赔申请人资料.pdfVIP

意康险索赔申请表 索赔申请人应正确详细填写此申请表，并将附件所列索赔所需的文件于索偿事由发生３０天内交回保单签发机构 视索赔性质及金额，保险公司有权要求进一步资料。 每份申请表仅限一位索赔申请人填写。 被保险人/索赔申请人资料 本保单属于：年度保单 团体保单 其他 保险期间：由 到 保险单号码 （旅行险类）行程日期/ 保险期间 由 至 姓名 性别 年龄 职业 身份证号码 通讯地址 邮政编码 联系电话 电邮地址 索赔申请人如为未成年人，请注明： 监护人姓名: 与索赔申请人关系： 申请赔偿事由 发生地点 事发日期 时间 上午/下午 请详细描述申请赔偿事由（经过）： 证人姓名 地址 联系电话 如果此次损失可向其他保险公司索赔，请说明： 保险公司: 保险单号码: 索赔项目: 索偿/已赔付金额 ￥ 银行帐户资料 赔款将通过银行转帐支付。任何索赔申请，均须填写此部分： 户名： 开户银行： 帐号： 声明，授权及签署 本索赔申请表签署人（等）谨此声明， 就我（等）所知所信， 以上陈述绝无虚假和隐瞒。我（等）明白保险合同的各项规定，不因本表之提供或史带财产 保险股份有限公司（“贵公司”）代表所为之准备或贵公司对索赔证明之接受或保留，而受任何影响。 本索赔申请表签署人（等）授权任何知悉或拥有本人/被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、意外事故细节及曾为或将为本人/被保险人之诊治 之医生，医院，诊所，公安部门，保险公司或任何机构、组织或人士，向贵公司或其代理人透露有关资料， 不得撤回，即使本人/被保险人死亡或丧失能力， 此授权书仍然具有法律效力，而本人/被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束。本授权之复印件与原件同属有效。 索赔申请人签署： 监护人签署 （若索赔申请人为未成年人）： 日期： 日期： 意 外 事 故 情 况 说 明 被保险人：（必填） 性别：（必填） 身份证号码：（必填） 联系电话：（必填） 出险日期：（必填） 出险时间： 出险地点：（必填） 证明人： 关系： 身份证号码： 联系电话： 证明人： 关系： 身份证号码： 联系电话： 出险的起因、经过和结果：（必填，请详细填写，可另附页） 出险后的处理：（必填，医疗情况，可另附页） 本人声明：本《说明》信息属实，因信息不实导致的法律责任，均有本人承担，并同意史带财产保险股份有限公司保 留再次询问及要求提供与本次事故相关的事故细节材料的权利。 被保险人签名： 证明人签名： 年 月 日 填写说明： 1.意外事故证明原则上按照发生意外事故的原因或地点需由相关部门另行出具，如：发生在道路上由交通管理部门出具《交 通事故责任认定书》；治安事故由辖区派出所提供报案记录及案件处理情况证明；工伤由劳动部门出具工伤