医疗文书书写规范精要.ppt

医疗文书书写规范与要求 充分认识病历的重要性 治疗疾病过程的真实记载 医疗活动的记录 具有重要的科研价值 作为医保医疗付费时的凭据作用也日显突出 也是重要的司法证据 是医院质量建设的重要基础 法律法规对病历书写的要求 《医疗事故处理条例》与病历有关的规定 第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料 法律法规对病历书写的要求 《医疗事故处理条例》与病历有关的规定 第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分： 未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的； 没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的； 未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的； 未在规定时间内补记抢救工作病历内容的 概念 病历： 指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历 病历书写： 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书