距骨骨折临床治疗说课.ppt

后外入路 后外侧入路的固定 后内侧入路 可直视下于胫距内上角水平内踝截骨，直视距骨颈，体内侧。 若合并内踝骨折，可同时一切口内完成。 将内踝向远端而直视下保护三角韧带及距骨内侧血运。 可直接显露脱位的距骨体并利于其复位。 由后向前固定距骨颈较符合生物力学要求 后内入路 距骨颈骨折的分型（Ⅳ型） 距骨体骨折占距骨骨折的13-23%，分型： 距骨体骨折 距骨体骨折 距骨体骨折的治疗 距骨滑车骨软骨骨折与距骨外侧突骨折的分型 距骨外侧突骨折 距骨外侧突骨折 距骨外侧突骨折 距骨外侧突的解剖 有距腓后韧带的深部纤维和距跟韧带附着 位于外踝内下方和跟骨外上方之间 距骨外侧突骨折的机制 背伸、内翻或外翻，垂直冲击力 距骨外侧突骨折的分型 Snowboarder’s ankle avulsion large fragment comminuted 距骨外侧突骨折的诊断 正位X线片示外踝内下方条状骨片 距下关节CT可明确诊断 距骨外侧突骨折的治疗 骨折小，无移位——石膏固定6周 1cm，累及关节面——手术内固定 距骨后突骨折 外侧结节 内侧结节 距骨后突外侧结节骨折与三角骨鉴别 距骨头骨折 常需CT确诊 累及距舟关节面50%——切除 累及距舟关节面50%——切开复位内固定 距骨骨折的治疗原则 早期复位 （标准：内翻＜5°，移位＜5mm） 尽量减少对距骨血运的破坏 早活动，晚负重（负重最早6周） Hawkins现象 （伤后6周，X线片上距骨软骨下骨密度减低现象） 说明该处血运好，未发生坏死 手 术 入 路 前内侧入路 前外侧入路 后外侧入路 后内侧入路 前内侧入路 过去在距骨颈骨折中被广泛应用，它可暴露较易产生碎骨块的距骨颈内侧，并在直视下复位距骨颈，但有损伤内侧血管环致命的缺点。 有作者认为螺钉帽位于距骨颈远端，往往距离骨折线过近也是其不足之处。 前内入路 前内入路＋内踝截骨 前内入路＋内踝截骨 前内入路 前外入路 前外入路 前外入路＋外踝截骨 后外侧入路 试验证明由后外侧向前内固定螺钉，既垂直于骨折线，又置螺钉于骨密度最高的区域，常可达到生物力学的最佳值，虽存在部分距骨颈骨折需增加内侧段切口等缺点。 有的作者认为利用该入路并适时外踝截骨是治疗部分复杂距骨（特别是距骨体）骨折是重要的方法。 后外侧入路 后外侧入路 后外侧入路的固定 距骨骨折占全身骨折的0.85-1%。解剖包括头颈体三部分，体部有外侧突和后侧突。有6个关节面，表面75％为软骨覆盖。 * 距骨骨折占全身骨折的0.85-1%。解剖包括头颈体三部分，体部有外侧突和后侧突。有6个关节面，表面75％为软骨覆盖。 * 血供：距骨的血供主要来自胫前动脉、胫后动脉和腓动脉借骨膜血管网供给非软骨面：跗骨窦动脉：可来自足背动脉、外踝动脉或腓动脉穿支，经跗骨窦至跗骨管；跗骨管动脉：多在踝关节下面2cm处起自胫后动脉，向前经三角韧带，分支至距骨的内侧面进入跗骨管，这些动脉并非独立存在，而是互相吻合形成一个不定形距骨动脉环。距骨本身并无独立的滋养血管，仅通过增厚的韧带与关节囊分布于距骨供应其血运，整个距骨的头颈部较体部的血运丰富。这些解剖与血供特点，存距骨骨折脱位时，进入距骨的血管易受损伤，未断裂的血管 * 位能使距骨在正位像上较长，能很好的观察距骨颈骨折的情况。 * 距骨颈骨折占距骨骨折的50%以上 * 距骨骨折临床治疗 历史 1608年，Fabricius，描述距骨骨折第一人，距骨切除。 螺旋桨飞机——距骨骨折发生最多。 1919年，Anderson，18例距骨骨折脱位，飞机方向盘使足背伸，称为“飞行员距骨”。 安全气囊——交通事故距骨颈骨折增加。 距骨的解剖 头、颈、体三部分 三个关节面 外侧突，后突 外侧结节 内侧结节 解 剖 距骨的解剖——“龟” 头 颈 体 左腿 右腿 尾 血 液 供 应 胫后动脉 胫前动脉 腓动脉 距骨的血运（外面观） 跗骨窦动脉 跗骨管动脉 三角动脉 距骨的血运（内面观） 三角动脉 跗骨管动脉 跗骨窦动脉 距骨的血运 胫后动脉 胫后动脉的跟骨支分出一支供应距骨后结节。 跗骨管动脉供应距骨体的中、外1/3，与胫前动脉的分支跗骨窦动脉吻合。 距跗骨管动脉约5mm处发生一三角枝，供应距骨体内侧1／3。 胫前动脉 向内分出两支，在内踝下方与三角枝相吻合。 向外发生跗骨窦动脉供应距骨头的下半部及距骨体的一部份。 由足背动脉的背侧动脉直接供应距骨颈及头的内上部。 腓动脉 一分支与胫后动脉的跟骨支相吻合。 另一支与跗骨窦动脉相吻合。 主要血运来自围绕距骨颈的动脉环 三角韧带附着部也有血管供应 在距骨内血管间的吻合少 距骨的血