原“赤脚医生”身份和服务年限认定材料式样精要.doc

附件 号： 姓 名：现 住 址： 卷内目录 1、原“赤脚医生”服务年限补助申请表2、原“赤脚医生”身份和服务年限认定工作承诺书 3、身份证复印件、户口本复印件 4、原始物证复印件 5、原服务村、乡镇提供的证明材料 6、本人提供并经乡镇专项工作领导小组核实的证明材料 7、证人证词 8、调查笔录 9、原“赤脚医生”身份和服务年限认定工作公示表 10、原“赤脚医生”身份和服务年限认定工作申报材料登记表 11、原“赤脚医生”身份和服务年限认定表 12、原“赤脚医生”身份和服务年限补助审批表 13、原“赤脚医生”身份和服务年限补助发放汇总表 14、其他有关材料 表一姓名 性别 出生 年月 户口所在地 近期小二 寸彩色照片 户籍 类型 身份证号 联系方式 新农 保号 现住址 离岗时间原因 离岗后是否被企事业单位录用 从 医 经 历 服务起始时间 （年月） 服务截止时间 （年月） 服务年限 时任村主任 时任院长 证明人及相关信息 姓名 性别 住址 联系 电话 本人签字：（手印） 年 月 日 填表 说明 服务经历应按时间段填写，每一时间段必须填写3个以上证明人，证明人必须为被证明人服务地卫生院院长或其他领导、同行，身份为在职（离退）公职人员（亲属除外）。 本表“赤脚医生”经历部分可续接。 表二 认定工作承诺书 姓 名 性别 出生年月 原服务地地址 认定单位 个人 承诺 本人所提交的原“赤脚医生”身份及服务年限认定的所有材料，均真实可靠，无虚假行为，愿对所提供的物证、人证等资料承担一切责任。 申请人签名（按手印）： 年 月 日 乡镇认定小组承诺 经审核，该同志所提交的身份及服务年限认定材料内容均真实有效。 乡镇认定工作领导小组组长签名：（盖公章） 年 月 日 说 明 1、凡申请参加认定的人员均应对本人所提供的各种证件及证明材料的真实性做出承诺，否则不予认定。 2、必须由申请人及各级组织负责人亲自签名，不得代签。 3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消认定资格，并按照有关规定进行处理。 4、此承诺书随申报材料一同上报。 表三 身份证复印件粘贴处 户口本复印件粘贴处 注：A4纸复印不用粘贴表四 表五 兹我村村民 ，男（女） 年 月 日至 年 月 日，曾在 任“赤脚医生”，服务期间，遵纪守法，没有因刑事犯罪或违反国家政策、规定被开除或清退。离开“赤脚医生”岗位后再没有被企事业单位录用。 特此证明 乡（镇、工业园区） 村委会（加盖公章） 村委会主任（签字）： 年 月 日 村委会主任现住址： 联系电话： 注：此证明为现居住地开。 表六 兹证明 ，男（女），系 乡（镇） 村人，该同志 年 月 日至 年 月 日，曾在 任“赤脚医生”。当时我与该同志为 关系。所证明情况属实，如提供虚假证明，本人愿承担相关责任。 特此证明 证明人签字（按手印）： 年 月 日 证明人 ，系 单位正式工作人员，现居住于 地，联系电话 。 单位（公章）： 年 月 日 说明： 1.证明人必须为被证明人原服务地乡镇卫生院院长或其他领导、同行，身份为在职（离退）公职人员（亲属除外）。2.证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按党政纪有关规定处理外，还应承担相应责任。 表七 证 人 证 词 出证人基本情况： 姓名 ，性别 ，身份证号码 ，职业 ，工作单位及职务