胸膜疾病讲课说课.ppt

胸腔积液Pleural Effusions 正常人的胸膜腔即壁层胸膜与脏层胸膜间的潜在间隙，含微量的液体。 正常人每24小时有500 -1000毫升的液体形成与吸收，胸腔内的液体经胸膜毛细血管的动脉端滤过。 由于静水压的不同，约80 -90%的液体从胸膜毛细血管的静脉端再吸收，其余部分的液体通过淋巴系统回到血液系统，滤过与再吸收二者之间处于动态平衡。 胸水循环机制 胸水由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体循环毛细血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收 正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小 [实验室检查] 三、pH 和葡萄糖 正常胸水pH接近7.6. pH降低见于脓胸、食管破裂 、RA积液等 pH＜7.0者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。 结核及恶性胸腔积液也可降低 [实验室检查] 正常人胸水中葡萄糖含量与血中相近。 1.漏出液与大多数渗出液内葡萄糖含量正常。 2.脓胸明显降低。 3.若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，可使葡萄糖含量较低，肿瘤细胞发现率高，胸膜固定术效果差，患者存活时间短。 [实验室检查] 四、病原体 胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20％，巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。 [实验室检查] 五、蛋白质 渗出液的蛋白含量较高，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1.018(每加减蛋白lg，使比重增减0.003)。漏出液蛋白含量较低(＜30g/L)，以清蛋白为主，粘蛋白试验(Rivalta试验)阴性。 [实验室检查] 六、类脂 乳糜胸时，胸水呈乳状浑浊，离心后不沉淀， 甘油三酯含量较高(＞1.24mmol/L)，呈乳状混浊， 苏丹Ⅲ染成红色，但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。 假性乳糜胸的胸水呈淡黄或暗褐色，含胆固醇结晶及大量退变细胞， 胆固醇＞5.18 mmol/L，甘油三酯含量正常，可见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。 [实验室检查] 八、免疫学检查 结核性胸水中γ干扰素增高。 结缔组织病（类风湿性关节炎、红斑狼疮）胸液中补体减少。 红斑狼疮胸水中抗核抗体滴度可＞1:160 [实验室检查] 九、肿瘤标记物 癌胚抗原(CEA)：恶性胸水中CEA水平升高较血清出现得更早且更显著，若胸水CEA升高或胸液/血清CEA＞l，常提示为恶性胸液。其敏感性40-60%，特异性70-88%。联合检测多种标志物，可提高阳性检出率。 X线检查 300 -500ml积液见肋隔角变钝。 较多的液体有外高内低的弧形积液影。 液气胸时，积液有液平面。 大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。 积液常常遮盖肺内原发病灶,抽液后可发现肿瘤或其它病变。 包裹性积液不随体位改变而变化，边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间。 CT检查 能根据胸液的不同密度提示判断为渗出液、血液或胸液，还可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤和胸内转移性肿瘤。 超声检查 可探查被胸液遮盖的肿块，帮助胸腔穿刺术的定位。 胸膜活检 经皮闭式针刺胸膜活检对病因诊断有重要意义 拟诊结核病时，活检标本病理检查,还可作结核菌培养。 优点：简单、易行、损伤小 阳性率：40%-75% 脓胸或有出血倾向的患者不宜作胸膜活检。 支气管镜 对咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。 胸腔积液鉴别诊断的第二步是分析积液为漏出液还是渗出液。常用的指标包括细胞数、比重、蛋白定性、蛋白定量、胸液蛋白和LDH与血清蛋白和LDH的比值等。 糖皮质激素 疗效不肯定。 结核中毒症状重者可加用泼尼松30mg/天。 疗程4-6周。 定义 气体进入胸膜腔造成积气状态。 胸腔内出现气体仅在三种情况下发生 肺泡与胸腔之间产生破口 胸壁创伤产生与胸腔的交通 胸腔内有产气的微生物 气胸时 肺容积缩小、肺活量减低，导致限制性通气功能障碍 通气/血流比例下降，导致动静脉分流，出现低氧血症 休克 稳定型自发性气胸：呼吸频率＜24次/分；心率60-120次/分；血压正常；SaO2＞90次/分；两次呼吸间隔说话成句。 不稳定型 鉴别诊断 哮喘与慢阻肺 急性心肌梗死 肺血栓栓塞症 肺大疱 消化道穿孔、胸膜炎 胸腔穿刺抽气 穿刺点：锁骨中线外侧第2肋间 每日或隔日抽气1次 每次不超过1000ml 胸腔闭式引流 适用于不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度重、交通性或张力性气胸、反复发生气胸者 插管点：锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4－5肋间 负压吸引：闭式引流后破口仍不愈合，肺仍不复张者，可行负压吸引 若负压吸引12小时肺仍未复张，应查找原因 若肺已复张，停止吸引2－