见证取样资料(模版).doc

附件一 建筑装修装饰和外保温材料见证取样检验告知单 建设单位全称 ： 根据《中华人民共和国消防法》、《河北省消防条例》、《建设工程消防监督管理规定》、《建筑内部装修设计防火规范》、《建筑内部装修防火施工及验收规范》和《民用建筑外保温系统及外墙装饰防火暂行规定》等法律法规、规范要求，本省建筑装修装饰和外保温防火材料应实施见证取样检验，现将有关事项告知如下： 一、你单位在建设工程中选用的建筑材料和室内装修装饰材料的防火性能应当符合国家工程建设消防技术标准和有关管理规定。施工过程中应在监理或建设单位监督下，由施工单位有关人员按照国家有关技术标准的规定，在现场对工程中涉及告知的防火材料进行取样，送具备相应资质的检验机构进行见证取样检验。对隐蔽工程的施工，应在施工过程中及完工后进行抽样检验。现场进行阻燃处理、喷涂、安装作业的施工，应在相应的施工作业完成后进行抽样检验。 三、见证取样结束后，建设或监理单位应及时将抽取的样品送至具有相应资质的检验机构委托检验，并确保样品的运输安全和包装的完整性。建设、监理单位对样品的代表性和实际现场使用的一致性负责，并承担相应的法律责任。 四、建设或监理单位在将样品送检验机构检验时，应同时提交《建筑装修装饰和外保温材料见证取样检验告知单》、《建筑装修装饰和外保温材料见证取样单》及《送样委托书》。《送样委托书》应明确具体事务和送样人员身份，单位法定代表人签字并加盖建设或监理单位公章。 五、公安机关消防机构将依法核查你单位的见证取样检验报告等证明文件和现场实际使用防火材料的一致性，对有疑义的防火材料进行监督检查，对发现的违法行为依法处理。 年 月 日 （公安机关消防机构公章） 建设单位全称 ： 你单位 （项目）的防火设计中所采用的下列装修材料，根据《中华人民共和国消防法》《建筑内部装修防火施工及验收规范民用建筑外保温系统及外墙装饰防火暂行规定应进行见证取（抽）样检验特此告知： 装修部位 材 料 名 称 样品燃烧性能 等级要求 取样规格 电气电缆套管类塑料 材 料 PVC电线电缆套管√其他□ 例：1米 B1 墙 面 ①护墙板□②装饰板□③纸面石膏板√④墙纸□⑤经阻燃处理的板材□⑥其他□ 例： 14块 B1(B) 地 面 ①地毯√②地板□③高分子材料□④其他□ 例：2平方米 B1（C）级 房 间 隔 断 ①护墙板□②装饰板□③玻璃棉板□④矿棉板□⑤岩棉板□⑥石膏板□⑦不燃无机复合板□⑧不燃墙板□⑨防火处理的木质材料□⑩其他□ 风管及内 保温材料 橡塑保温材料□②硬泡沫塑料□③玻璃钢风管□④其他□ 装 饰 织 物 ①窗帘布□②幕布□③沙发布□④装饰布□⑤墙布□⑥阻燃处理的装饰织物⑦其他□ 固 定 家 俱 ①固定家具面板□②阻燃处理的木材□③其他□ 民用建筑外墙装饰及保温材料 ①保温、装饰一体化外墙板□②岩棉防火板□③、矿物棉（岩棉、玻璃棉）无机材料□④挤塑聚苯乙烯保温板□⑤模塑聚苯乙烯保温板√⑥金属面聚苯夹芯板□⑦金属面硬质聚氨酯夹芯板□⑧树脂岩棉板□⑨水泥聚苯板□⑩其他□。 例：1200*600 16块 B1（C） 其他防 火材料 ①现场使用的阻燃剂□②现场使用的防火涂料□③防火封堵材料□④其他□ 注：1、请在选用的材料名称后□内打√；同一部位选用多种材料的，请在“样品”栏内填上材料名称序号样品；并在对应的“燃烧性能等级要求”栏内注明选用材料的燃烧性能要求； 样品规格请参照《》制作；、申报工程验收时应将此单与检验报告一并交至公安机关消防机构 建设单位或施工单位全称（例XX网吧） 通讯地址 X市X区X街X号 邮政编码 XX 联系人 委托人姓名 联系电话 手机号 建设单位 XX（XX网吧） 通讯地址 X市X区X街X号 工程名称 XX（XX网吧内装修） 工程地址 X市X区X街X号 取样日期 送样期限 监理单位人签名 建设单位人名 施工单位取样人员签名 施工单位（盖 章） 例：PVC电线电缆套管 取样部位 墙壁 样品规格 数量 1米 直径20mm 燃烧等级 B1级 生产单位 XX（单位全称） 生产日期 X年X月X日 样品商标 备注 白色线管 2 样品名称 例：地毯 取样部位 地面 样品规格数量 2平方米 燃烧等级 B1(C)级 生产单位 XX（单位全称） 生产日期 X年X月X日 样品商标 备注 X色地毯 3 样品名称 纸面石膏板 取样部位 顶棚 样品规格数量 1500mm*1000mm