肺栓塞的诊断----肺动脉CTA的诊断价值.ppt

肺栓塞的诊断----肺动脉CTA的诊断价值 相关名词与基本概念 肺栓塞（pulmonary embolism, PE) 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE) 肺梗死（pulmonary　infarction, PI) 深静脉血栓形成（deep venous throbosis, DVT) 静脉血栓栓塞症（ venous thromboembolism,VTE) 肺栓塞（PE） 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（PTE） 为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。 肺梗死（PI） 指肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。 流行病学 发病率 美国：DVT 1‰，PTE 0.5‰，年发病60万人 法国： PTE年发病数 10万 英国：住院PTE 6.5万/年 阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位 流行病学 PTE漏误诊率高 漏诊率67％ 正确诊断率9％ 阜外医院资料: 院外肺栓塞的误诊率为79% 国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%） 国外报道本病生前诊断率不到50% 国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。 流行病学 流行病学 PTE死亡率高 11%的急性PTE病人在1h内死亡 在40，000死亡者中多数为得不到正确诊断和治疗而死 猝死病例中，有2-15%的PTE 暴发性PTE患者有41%会发生心跳骤停 其中65-95%会最终死亡 有效治疗的PTE患者的死亡率明显下降 流行病学 流行病学小结 高发病率 高病死率 “多发而少见” ——根源 高漏诊率 高误诊率 后果严重 ——及时准确诊断规范治疗至关重要 病理 PTE病理生理 PTE临床表现 呼吸困难 最常见，约占80-90%。 胸痛 胸膜炎性胸痛约占40-70%；心绞痛样4-12% 咯血 约占11-30% 惊恐 约占55% 咳嗽 约占20-37% 晕厥 约占11-20% PTE辅助检查 血浆D-Dimer测定 动脉血气分析和肺功能检查 心电图 X线胸片 超声心动图 核素肺通气/灌注显像(V/Q) 肺动脉CTA 肺动脉造影(PAA) 血浆D-二聚体（D-dimer） 敏感性高（92-100%） 特异性低(40-43%）；70岁以上，特异性为14.3% 检测阴性能避免不必要的的影像学检查 ≤500μg/ml是排除PTE的筛选指标之一 动脉血气分析 筛查指标，缺乏特异性 肺血管床堵塞15%～20%即可出现低氧血症（PaO2＜80mmHg） 大部分患者还并存低碳酸血症和肺泡-动脉氧差（P(A-a)O2）增大 但部分患者PaO2和PaCO2正常 PaO2 正常不能除外肺栓塞 急性肺栓塞患者76%有低氧血症，93%有低碳酸血症，86%～95% P(A-a)O2增大，后二者正常可能是诊断肺栓塞的反指征 心电图 是非特异性的、非诊断性的、一过性的、多变的； SⅠQⅢTⅢ（15-25%） 完全性或不完全性右束支传导阻滞，有时仅有 V3R-V5RS波粗顿、挫折（25%） 右心前导联及Ⅱ、Ⅲ、 avF导联T波倒置（40%） 电轴右偏、肺型P波（2-30%） 非特异性ST-T改变：ST抬高（11%），ST下降（11%） 心律失常：窦速、房颤、房扑、房速、房早 心电图---- SIQIIITIII 胸部X线平片 异常率约占84%。 肺动脉阻塞征象：westermark征(肺血管纹理变细、稀疏或消失)。 肺动脉高压及右心扩大征象：右下肺动脉干增宽、肺动脉段突出、右心室扩大。 肺组织继发改变：hampton征(以胸膜为基底的实变影) ，驼峰征，肺不张或膨胀不全，横膈抬高，胸腔积液。 超声心动图 直接征象： 发现右心血栓：活动、蛇样运动的组织和不活动、无蒂及致密的组织。发生PE前者98% ，后者40%。 显示肺动脉主干极其左右分支栓塞 间接征象： 右心室扩大、室间隔左移、左心室变小 三尖瓣返流、肺动脉高压 放射性核素肺通气/灌注扫描 阳性标准: 灌注扫描出现两个或两个以上呈肺段分布的灌注缺损区，或出现多发性呈亚段分布的灌注缺损 肺通气显像基本正常，灌注缺损区通气显像有明显的放射性充填，即V/Q不匹配。（诊断PTE有力证据，可靠