醫院評鑑自評摘要準備作業指導書.doc

博識醫院Boss Hospital 文件訂修廢履歷表 文件編號 管理-指導-000 文件名稱 醫院評鑑自評摘要準備作業指導書 使用部門 本院各部門 版頁 文件修訂摘要 實施日期 4 新訂 100.04.01 訂修廢者 單位主管 副總經理 總經理 ※管制文件不得擅自塗改及做記號並禁止影印。  博識醫院Boss Hospital 醫院評鑑自評摘要 主軸及功能 1.6經營管理主軸─「安全的環境與設備」 條號及基準 1.6.13定期檢查及維修機電、安全、消防、供水、緊急供電與廢水處理等設備，並有紀錄可查 評分說明 C： 1.依本項評鑑基準所列項目（機電、安全、消防、供水、緊急供電與廢水處理等設備）進行定期檢查及維修以維護醫院安全。 2.訂有機電、安全、消防、供水、緊急供電與廢水處理等系統損壞、遭污染或設施設備發生故障時之緊急應變程序，以保護院內人員並儘速修復。 B：符合C項，且應注意防止感染之潛在危險性，有相關維護紀錄備查（如儲水槽之檢驗清淨實施紀錄，及空調設備之維護、保養與檢修之紀錄等）。 A：符合B項，且紀錄詳實及定期檢討，研訂改進措施並確實落實，有具體事證。 [註] 1.實地評鑑時，需現場發動之設備臨時無法啟動或故障（如：發電機等），則現場給予10分鐘之修復時間。 2.本項為必要項目。 自評摘要 A 設備維護設有專責人員，依規範或規定實施定期檢查、維護，機電、氣體、消防、供水、緊急供電系統與廢水處理等設備皆有維護紀錄及定期於相關會議檢討，並研訂改進措施，有具體事證；且每半年定期清洗蓄水池水塔，空調設備定期維護保養，以防止潛在感染之危險性。 具體作為 設施設備故障利用「」請修5.本院緊急叫修可用電話2107或叫修 2.醫院評鑑自評摘要書寫內容 2.1章節條款 2.1.1逐字依照「評鑑標準最新版本」之章節條款內容登錄。 2.1.2若為「必要項目」，需於文字下方加註底線。 2.2評分說明 逐字依照「評鑑標準最新版本」之評分說明內容登錄。 2.3具體作為 具體作為書寫時，需注意如下重點。 2.3.1第一列填上「自評等級：○級」 2.3.2「具體作為」應逐一對應「評分說明」，以簡述本院之實際作法，並詳列「佐證資料」。 2.3.3可以C1.、C2.、B1.、…等編號方式對應評分說明2.4佐證資料 佐證資料準備時，需注意如下重點。 2.4.1佐證資料內容主要為「法規制度」、「表單紀錄」、「實務照片」等。 2.4.2「佐證資料」僅需準備一或數筆適當資料，其餘均於原始檔案夾中備足三年資料備審。 2.4.3若同一檔案對應於不同條文時，應與該條文負責人協調，以決定該「原始檔案」於評鑑時歸於哪一條文。若非歸於本條文時，應於「佐證資料」上註記（詳如條文0.0.0），以便評鑑時能適時索引調閱 2.4.4可針對「評分說明」要求重點，於「佐證資料」內容之適當處，以螢光筆圈選或劃線註記。 2.4.5「佐證資料」若為「法規制度」，應列舉最新版本。 2.4.6「佐證資料」若為「表單紀錄」，則直接影印書寫完整之範例，並適當將病人之名字塗掉，但須保留病歷號碼等索引資料。 2.4.7「佐證資料」若為「實務照片」或「電腦畫面」時，拍攝或擷取應考慮彰顯其主題，並張貼於「醫院評鑑佐證資料」標準格式（詳如附件，並分為單張版及多張版），再以文字或符號簡單敘述其重點。 3.附件 3.1醫院評鑑佐證資料標準格式（單張版） 3.2醫院評鑑佐證資料標準格式（多張版） 3.3醫院評鑑佐證資料標準範例（單張版） 3.4醫院評鑑佐證資料標準範例（多張版） 博識醫院Boss Hospital 文件編號 管理-標準-000 文件名稱 醫院評鑑自評摘要準備作業指導書 頁次 2/4 版次 01版