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复合麻醉 实现“理想麻醉状态”的途径 上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科 于布为 麻醉历史回顾 乙醚吸入麻醉时代 “真正的”麻醉时代 麻醉状态取决于单一麻醉药的血、脑浓度（蒸汽压） 大家熟知的Guidel乙醚麻醉分期是那个年代对麻醉认识的最佳总结 现代麻醉的概念-平衡麻醉 电刀、监测仪、现代麻醉机的出现，决定了乙醚最终被淘汰（乙醚的致命缺点：燃烧、爆炸、分解代谢增强） 卤代类吸入麻醉药的出现、肌肉松弛药的广泛应用、静脉麻醉药（包括镇静催眠药和吗啡类镇痛药）的发展，使人们形成了现代平衡麻醉的概念 关于现代麻醉的描述 三要素说：镇静、镇痛、肌松 四要素说：镇静（催眠、遗忘）、镇痛、制动（肌肉松弛）、抑制交感内分泌反射 现代麻醉完善吗？ 术中知晓、术后记忆问题 抗伤害反射的抑制是否适度的问题 如何保证各脏器、外周组织充分灌注的问题 这些问题的存在说明：现代麻醉并不完善 关于麻醉、麻醉深度及其监测的认识 麻醉的基本涵义：药物引起的可逆性意识丧失 临床麻醉深度：在意识消失的基础上，对伤害性刺激引起的神经内分泌反应的抑制程度 麻醉深度监测：应是对麻醉所有要素监测的综合结果 麻醉深度监测 意识消失程度的监测：BIS、AEP、Entropy （SE）、NARCOTREND、OAA/S评分 抗伤害反应抑制程度的监测：BP、HR、Pleth？ 逃避反射的监测：肌松监测 血药、脑药浓度的监测 现代麻醉达到平衡了吗？结论显然是否定的原因：缺乏有效的监测手段 我们真的会做一个完美的麻醉吗？ 答案是：NO 麻醉中意识成分的监测 是近年发展最快的部分 已有很多商业产品：如BIS、AEP、Entropy、NARCOTREND 已可确定意识消失的一个范围：如BIS值低于50 麻醉中意识成分的监测 存在的争议：意识消失是否有一个如水的沸点或冰点的临界值？目前已知是：No 意识成分抑制到什么程度才可以保证不发生术中知晓、不形成术后记忆？至少BIS值应低于50 抗伤害反应抑制程度的监测 抗伤害反应抑制程度（镇痛成分）的监测是目前亟待解决的问题，也是目前研究的热点 临床上仍主要依靠血压、心率 已有的监测指标尚不成熟 抗伤害反应抑制程度的监测 血压、心率 体动 心率变异指数 抗伤害反应抑制程度的监测 有可能成为有效参数的还有: S-T段分析:反映心脏的应激程度(不仅仅是缺血) SpO2的指脉波(Pleth):反映内脏和外周微循环的灌注 抗伤害反应抑制程度的监测 为什么尚未解决？ 难点在于：抗伤害反应即应激反应是神经内分 泌反应，而非交感神经的一次反射 抗伤害反应抑制程度的监测 伤害性刺激与麻醉的相互作用关系 可能性1：抗伤害反应持续放大，形成正反馈，导致中风、心梗，即麻醉“过浅” 可能性2：被麻醉药或心血管活性药抑制，形成负反馈，导致循环虚脱、心搏停止，即麻醉“过深” 可能性3：抗伤害反应与麻醉药作用达到平衡，即进入“理想麻醉状态” 肌肉松弛的监测 重要性不及前两项 目前技术已可基本满足临床需要 重要的是它带给我们的启示 肌松成分监测的启示 麻醉中的躁动,本质上是逃避反射 肌肉松弛药只是阻断了传出神经的冲动,而对伤害性刺激的传入并无作用 麻醉”镇痛”成分有无可能采用类似肌松药的做法,即使用心血管活性药物来控制抗伤害反应所造成的高血压和心动过速? 肌松成分监测的启示 用心血管活性药辅助吗啡类镇痛药以控制抗伤害反应引起的血流动力学波动,理论上是成立的 用心血管活性药代替吗啡类镇痛药,目前还难以实现 肌松成分监测的启示 伦理角度上难以被接受 心脏、交感神经不能如神经-肌肉接头那样被完全阻滞 不能用单一药物同时阻滞ɑ、?、Ca2+、M、N 等所有相关的受体 无法有效抑制应激激素的释放 为何要考虑复合麻醉？ 单一全身麻醉或单一阻滞麻醉均难以达到满意或理想 原因：药物、方法的限制 已知伤害性刺激的初级整合中枢在脊髓 而意识调控整合中枢在海马、皮层 新的研究结果所带来的思考 为何要考虑复合麻醉？（研究结果） 现代镇静催眠药，即使用很大剂量，也不能完全消除内隐记忆 吗啡类药即使用到极量，也不能完全阻断伤害性刺激的上传（封顶效应） 高浓度吸入麻醉药会带来一些副作用 硬膜外阻滞除非形成广泛阻滞，否则无法阻断牵拉反射 如何实施现代麻醉？ 首先应当建立麻醉的内在质量标准 即“理想麻醉状态” 构成理想麻醉的要素 病人必须满意：首先应全程（包括术后恢复期）无痛；其次应主观感受舒适（无疲劳、酸痛、恶心、呕吐、便秘、尿潴留、瘙痒），苏醒期无躁动 手术医生必须满意：手术区安静松弛，围术期生命体征平稳，失血补充及时，能根据手术进程及时调整麻醉 构成理想麻醉的要素 麻醉者本人必须感到满意：态度是否和蔼？流程是否正确？穿刺是否均一次成功？诱导剂量是否估计