腹膜透析导管非感染性并发症的临床实践(WHL)精选.ppt

透析管腔内阻塞：治疗 入液和出液不畅： 腹膜炎、插管手术后出血、血性透出液 含肝素（4mg/L）透析液冲洗 尿激酶封管治疗：1 -2万U加入20ml生理盐水中注入透析管，停留1小时后排出。 腹膜炎引起：含肝素的透析液反复冲洗，必要时需用尿激酶封管治疗1-2次。 恢复引流后续用治疗2-3天。 功能性透析管引流障碍：治疗 入液顺畅，但出液不畅 腹部按摩、鼓动病人多走动 通便、刺激肠蠕动 轻泻剂：乳果糖 胃肠动力药 生理盐水灌肠 功能性透析管引流障碍：治疗 通便刺激肠蠕动后，透析管常恢复正常。 可逆的，但有再发倾向。 可纠正近半数引流障碍的病例！ 透 析 管 移 位：治疗 先按功能性透析管引流障碍的治疗方法保守治疗12-24小时，若透析管不能恢复引流，需行复位手术或腹腔镜复位。 硬导丝复位：不可取 ? 大网膜包裹透析管阻塞：治疗 刚发生时保守治疗： 用生理盐水（或加肝素4mg/L ）100-200ml迅速注入透析管，有时可纠正引流不畅。在操作中勿反复抽吸！ 尿激酶封管 多活动，腹部按摩 纠正后应继续巩固3-5天 大多数大网膜包裹所致的透析管阻塞都需行网膜部分切除术和复位手术纠正 网膜部分切除术和复位手术 植管前准备 术前评估: 检查是否存在疝、腹腔膨出、腹壁薄弱处; 肠道检查: 肠道准备; 排空膀胱 预 防 预 防 透析管放置位置正确 避免大网膜黏贴透析管 对于无腹水的患者置管前先灌入300-500ml生理盐水或透析液； 缝合前鞘注意是从下往上缝合切口 预 防 术后 预防便秘，保持大便通畅。 尽早活动。 对于发现透析液中有纤维素或血性透出液，透析液中应加入肝素（4mg/L）预防纤维素或血块阻塞透析管。 大网膜活跃患者术后腹腔内常规给利多卡因和肝素（4mg/L） 1-3天？ 导管构造差异 Vs 预后 腹内段形状 Vs 预后 卷曲管更有利于流入和流出末端的保护 卷曲管减轻入液及引流时的疼痛 对内脏的损伤机会较小 (经验) 卷曲管减少导管移位和网膜包裹机械并发症，改善 导管存活率1 (前瞻性 RCT) 1. Perit Dial Int 1995 15 18-21 渗 漏 Prokesch, R. W. et al. Am. J. Roentgenol. 2000;174:987-991 腹膜透析管经腹壁的解剖图 精索内筋膜 腹膜鞘状突 鞘膜囊 壁层腹膜 腹直肌 腹直肌鞘膜 Scarpa筋膜 皮下脂肪 透析液经腹腔薄弱或缺损处渗液到透析管出口处、腹壁和外生殖器或胸腔造成的管周渗漏、皮下渗液和胸腹漏。 透析管横跨前腹壁各层都可能发生渗漏 管周渗漏发生率约为3%～20%; 1% (our center ，双涤纶套导管并进行深部双荷包缝合) 危险因素 导管植入技术：腹正中切口（与腹旁切口）、腹腔镜切口植入。 透析开始的时间和剂量 组织愈合不良的患者：老年、糖尿病、营养不良和长期应用类固醇药物） 腹壁薄弱：腹部肥胖、疝、以前有手术史、多次妊娠 管周渗漏 临床表现：早期渗漏 导管植入术后30天内 切口或透析管出口处（管周）有渗液 多在恢复正常活动或开始CAPD时明显 管周渗漏 诊断： 排除了皮下组织渗出细胞浆液，即可诊断透析管周渗漏。 尿糖试纸来鉴别，若是切口处或透析管周渗漏，葡萄糖浓度高，试纸显示强阳性；若是皮下组织渗出细胞浆液，试纸不显示强阳性。 管周渗漏 治疗： 可暂停腹透 若需继续透析治疗，则可改用小容量间断腹膜透析，并减少留腹容量和时间，或转作血液透析。 一般2周后可缓解。 如果持续渗漏可考虑外科修复，在愈合期内暂行血透。反复渗漏可能需重植导管。必要时可预防使用抗生素以防止感染。 皮下渗漏 临床表现：后期渗漏 腹部皮下水肿或腰围增粗 体重增加，但无下肢水肿 阴囊、阴茎或阴唇部水肿：与鞘状突未闭出现疝、腹膜缺陷（沿管周）有关。 腹壁疝 超滤失败、出超量下降 多发生在CAPD1年左右，部分在第2年，少发生在3年后。 皮下渗漏：外生殖器水肿 透析液通过精索到达阴囊，导致阴囊和阴囊壁水肿； 腹壁上腹膜存在缺陷，这常与透析管有关。透析液通过腹膜上的缺口沿腹壁向下渗出，导致包皮和阴囊水肿。 透析液可以通过以下两条途径到达阴囊等外生殖器： 皮下渗漏 皮下渗漏 诊断 临床表现：腰围是否增粗；腰背部是否皮下水肿；阴囊、阴茎或阴唇部是否水肿； 确诊：腹膜造影和腹部CT检查 腹部CT平扫；造影注入后1h和4h重复拍腹部CT； 腹透液中加入100-150ml非离子造影剂：病人取仰卧位，灌入1000-1500ml腹透液， 病人走动30-60分钟（增加腹内压）， CT扫描片寻找渗漏。 外生殖器水肿 腹壁水肿 治疗 改为低容量PD 治疗(如低容量APD 或or