2013年度天安保险司医疗理赔服务手册2013年度天安保险公司医疗理赔服务手册.doc

第一部分 保险利益与责任 1、保险期限自20年4月1日至20年3月31止。 2、2014年月30日。 3、参保对象：在职教职员工。 凡需办理赔付手续的参保教职工必须在我司指定医疗机构就诊（急诊除外）,详见指定医院名录。 保障责任 1、门急诊、住院实行保险金额赔付制，保险总金额为4000元/保单年度，门诊保险金额不超过1400元/保单年度。住院保险金额不超过元/保单年度。 2、在保险期内，凡参保教职工因疾病或意外所发生的门、急诊医疗费用，符合医保及相关文件规定自负元以上（含医保个人账户金额）的部分， %的比例赔付。 3、在保险期内，凡参保教职工因疾病或意外所发生的住院医疗费用，符合上海市社会医疗保障有关规定的自负（含医保个人账户金额），保险公司按70%的比例赔付。 理赔需知 身份证复印件 门、急诊医疗必须提供完整的医疗费用收据原件（医保发票）. 病历复印件、（需复印在A4纸上） 申请住院理赔必须提供身份证复印件、医疗费用收据原件、住院小结复印件、住院明细清单复印件、其他保险公司已赔付清单（注：所提供的复印件需清晰）。 理赔申请必须同时附上银行存折复印件。 如遇到疑难问题，保险公司有权要求被保险人提供其他补充材料（包括病历原件）,以备查看； 急诊在本地未持医保卡就诊，可持医疗费用收据经上海市医疗保障管理部门认可并出具医保报销清单（加盖医保公章）后，带齐相关病史复印件及明细清单至保险公司 需退回医疗费用收据原件者，请提供医疗收据复印件（每四张收据印在一张A4纸上），并在申请单上注明，另需提供贴有4.2元邮票的信封一个，并写明收件人地址及邮编。 2、若参保教职工对天安保险公司的赔付有疑问的，可与天安保险公司联系，以便及时解决。 3、凡参加市总工会补充住院保障的，请先经总工会赔付后，持总工会退还的医疗收据原件，出院小结复印件，住院明细清单复印件 4、多方投保：根据保险赔付损失补偿原则，赔款不能超过其实际赔付所受的损失。多方投保只能赔付不足部分，对在其他已赔付的医疗费用不再重复给付。 第四部分 赔付办法 天安保险公司本着“服务客户、贴近客户”的原则，对参保教职工，采用专人定期、定时、定人、定点的理赔服务方式。 具体安排如下： 1 办理时间：见各参保单位工会通知 2 办理地点：见各参保单位工会通知 ）:深入浅出介绍保险知识，最新最热的保险资讯……我们的服务无处不在。 天安保险公司为教委系统提供全面的、个性化的理赔服务， 特设教职工咨询电话 特设教职工咨询E-MAIL： chengyifei@ 第六部分 注意事项（免除责任） 一、门诊用药量限制——超过以下用药量限制的，保险公司不承担给付保险金责任： 1、西药、中成药，急诊（见释义1）限3天用量，一般疾病门诊限5天用药量，门诊慢性病（见释义2）限14天用量（中药汤剂除外）。上次门诊有两天以上余量的，本次门诊不可重复续用同类药品。 2、门诊及门诊慢性病、中药汤剂限7天用量，恶性肿瘤患者中药汤剂限14天用量； 3、高血压、糖尿病和心脏病门诊限月内西药及中成药用量，辅助用药限十天用量；4、一次门急诊补液治疗限3天用量； 5、一次门诊理疗项目限两项，每项限5次。高压氧仓一个保单年度仅限5次量。 6、保单年度结束，所有药品余量不得超过三天。1、挂号费、诊疗费、院外会诊费、病历卡工本费、出诊费、各类检查治疗的特需费、加急费、特需门诊、家庭病床、就诊交通费、救护车费、空调费、保暖费、护工费、陪护费、煎药费、送药费、特殊护理费、观察费、伙食费、误工费、停尸费、病历费中药滋补膏方、医保分类药品中属于分类自负的费用；2、不符合2002年下发的《上海市职工基本医疗保险文件选编》及相关文件规定的自费项目和药品，及非药准字的相关药品； 3、各种体检（含婚前检查、考证体检）、要求检查、疾病普查等项目，预防针（含狂犬疫苗和流感疫苗、肝炎疫苗等所有疫苗）。各种科研项目：如各种过敏试验、染色体检查、临床基因扩增（PCR）检查、各种DNA测定，、TCT检查； 4、教职工在非保险公司指定的上海市医保指定医院就诊的，急诊除外； 5、与此次诊断疾病不符、无诊断依据，无就诊日期、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征，诊断及治疗意见和医师签名等；（见释义3） 6、代配药、外配药、备药（含外出备药）、病历涂改当时无加盖更正章、增补病历、抄（转）方、病史同前或同上配药、卡方不符（见释义4）的； 7、不符合住院理赔标准的相关住院费用5）、超常规检查（见释义6）； 8、非发票原件、非医保发票、半联发票、发票打印不清、发票无就诊日期、手写发票、索赔时未同时提供电脑打印的检查、化验、治疗及药品费用明细清单的； 9、实施计划生育手术及手术