右大腿痛1月余，加重3天。-山西大医院.ppt

疑 难 病 例 讨 论 2015.04.16 主诉 冀XX，男，65岁, 主因“多关节肿痛10余年，右大腿痛1月余，加重3天”入院。 现病史 2003年05月患者出现多关节肿痛，累及双手近端指间关节、掌指关节、双腕、双肘、双肩、双膝、双踝关节，伴双手晨僵，持续时间约10余分钟，口干、眼干、牙齿片状脱落，就诊于山西医科大学第二医院，诊断为“类风湿关节炎”，予口服“双氯芬酸钠”75mg，1次/日，“来氟米特”10mg，1次/日等药物治疗，病情好转，门诊规律复查及用药，病情控制可，于3年前未再规律门诊复查，关节肿痛反复发作，自服“去痛片”，上述症状可缓解。 1月前出现右大腿痛，伴间断发热，体温最高40℃，就诊于当地诊所，诊断为“急性上呼吸道感染”，予肌注药物治疗（具体药名、剂量不详），效果不佳。 现病史 后出现鼻衄，牙龈出血，间断黑便，呕血1次，咳嗽，咳白色粘痰，就诊于山西省人民医院，查血压80/50mmHg，白细胞计数 0.33 ×10^9/L，血小板计数 1 ×10^9/L，肝功能异常，脾大，腹腔大量积液，胃窦多发溃疡，右下肢血管彩超示肌间血肿可能，予口服“雷公藤多甙”10mg，3次/日，共输注浓缩红细胞4U，机采血小板3U，皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子300ug共2次及抗感染、化痰、止血、抑酸、支持、对症治疗，停用来氟米特、双氯芬酸钠，白细胞、血小板基本恢复正常，病情好转出院。 现病史 3天前患者腹胀加重，就诊于山西省人民医院消化科，行腹超示腹腔大量积液，肝功能异常加重，停用雷公藤多甙，后出现右大腿痛加重，为求进一步诊治收住我科。 病程中有胃部不适，无面部蝶形红斑、反复口腔溃疡、脱发、光过敏，无腰痛、臀区痛、足跟痛，无四肢近端肌无力，无皮疹、胸闷、气短、腹泻等症状。 发病以来，患者精神差，食欲差，睡眠差，间断黑便，小便正常，体重正常。 既往史：否认“肝炎”等传染病史及接触史，1978年患“胸膜炎”，2007年患“肺结核”，自述已治愈，否认手术史及外伤史，有输血史，否认食物及药物过敏史。 个人史：生于原籍，未到过疫区，无有害及放射物接触史，吸烟30余年，20-40支/日，已戒7年，无嗜酒史，无冶游史。 婚育史：23岁结婚，配偶患“高血压病”，一儿二女体健。 家族史：父亲年老去世，母亲健在，二妹患“类风湿关节炎”。 体 格 检 查 体温：36.9℃ 脉搏：78次/分 呼吸：20次/分 血压：131/68mmHg 身高：170cm 体重：51kg 一般情况：发育良好，营养中等，慢性病容，神志清楚，自主体位，言语流利，对答切题，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤、粘膜黄染，弹性良好，无皮疹，无皮下结节，无皮下出血点，无瘢痕，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌。 全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 体 格 检 查 头颅：头颅大小及形态正常，无畸形。 眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔对光反射灵敏。 耳：耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，听力粗测正常。 体 格 检 查 鼻：鼻外形正常，无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。 口腔：唇色苍白，口唇无畸形，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着，牙龈无肿胀，无溢脓，咽无充血，扁桃体无肿大。 颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈动脉搏动正常，无颈静脉扩张。 体 格 检 查 胸部：胸廓无畸形，双乳对称，无红肿，无触痛。 肺脏： 　 视诊：双肺呼吸动度一致，呼吸节律规则，未见肋间隙增宽及变窄。 触诊：双肺语颤一致，未触及胸膜摩擦感。 叩诊：双肺叩诊清音。 听诊：双肺呼吸音清，双肺底闻及湿性罗音。 体 格 检 查 心脏： 　　视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常。 触诊：心尖搏动位于第5肋间，左锁中线内0.5cm。未及震颤，未及心包摩擦感。 　　叩诊：左右心界正常范围。 听诊：心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。 体 格 检 查 血管： 桡动脉：节律规则，无脉搏短绌或奇脉，血管紧张度正常。 股动脉：无动脉异常、节律规则、无杂音。 足背动脉：双足背动脉搏动可触及。 周围血管征：无水冲脉，无枪击声，无往返杂音，无毛细血管搏动征等。 体格检查 腹部：视诊：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波。 触诊：腹软，剑突下压痛阳性，无反跳痛，肝，脾触诊不满意，Murphy征阴性，未触及包块。 叩诊：移动性浊音阳性。