卫生部药历30朱福格.doc

药历首页 创建日期： 2012 年 11 月 26 日 创建人： 姓 名 性别 女 出生日期 1968年 2 月 17日 住院号 住院时间 2012年11 月 26 日 至 2012 年 12 月 3 日 籍 贯 工作单位 农民 联系方式 身高(cm) 162 血 型 未查 血压（mmHg） 132/87 体重(kg) 72 体重指数（kg/m2） 27.43 是否吸烟 否 是否饮酒 否 入院诊断： 肥厚型梗阻性心肌病 心功能Ⅲ级 出院诊断： 1、肥厚型梗阻性心肌病 心功能Ⅲ级 室间隔化学消融术后 临床诊断要点： 1、患者近1月来反复发作心悸、胸闷，偶有头晕、黑朦，稍活动即可发作，且伴有胸骨前疼痛，呈紧缩样。 2、查体：中年女性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，心律齐，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音，血压132/87mmHg，双下肢无水肿。 辅助检查：超声心动图：肥厚型梗阻性心肌病，左房扩大，左室流出道梗阻（重度）（2012年11月19日齐鲁医院） 治疗原则： 1、减轻左室流出道梗阻，缓解症状，尽可能逆转心肌肥厚 2、改善左室舒张功能，预防猝死 主要治疗药物： 1、β受体阻滞剂 美托洛尔缓释片 2、钙拮抗剂 地尔硫卓 3、猝死的防治 (应该为营养心肌) 二丁酰环磷腺苷钙 磷酸肌酸 环磷腺苷葡胺 果糖二磷酸 4、其他药物 甲氧氯普安 兰索拉唑（药历中写泮托拉唑） 苦甘冲剂 既往病史：患者5年来反复发作心悸、胸闷，多于活动后加剧，偶伴有头晕、黑朦，否认结核、肝炎等传染病史及接触史 既往用药史： 美托洛尔缓释片改善症状 家族史： 否认有家族遗传病史 药物过敏史： 无 药物不良反应：无 药 物 治 疗 日 志 2012年11月26日 临床查房记录 患者，中年女性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，心律齐，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音，血压132/87mmHg，双下肢无水肿。超声心动图：肥厚型梗阻性心肌病，左房扩大，左室流出道梗阻（重度）（2012年11月19日齐鲁医院） 初始药物治疗方案： 1、β受体阻滞剂 美托洛尔缓释片11.875mg po qd 2、非二氢吡啶类CCB 地尔硫卓30mg po tid 3、辅助治疗药物 磷酸肌酸1g ivdrip bid 复合辅酶200U ivdrip qd 药物分析：患者心脏超声示肥厚型梗阻性心肌病，左房扩大，左室流出道梗阻（重度），诊断明确，处理原则是：减轻左室流出道梗阻，缓解症状，尽可能逆转心肌肥厚，改善左心室舒张功能，预防猝死，提高肥厚型梗阻性心肌病病人的长期生存率。 1、β受体阻滞剂能改善患者的胸痛和劳力性呼吸困难症状，其机制是抑制心脏交感神经兴奋性，减慢心率，降低左心室收缩力和室壁张力，降低心肌需氧量，从而将其流出道梗阻，主要是改善肥厚型梗阻性心肌病患者症状，诊断明确的肥厚型心肌病包括早期和轻症患者均适用β阻滞剂（Ⅱa 类推荐，证据水平C），梗阻性肥厚型心肌病使用较大剂量β阻滞剂可改善症状（Ⅰ类推荐，证据水平C）。（β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识） 2、非二氢吡啶类CCB选择性地抑制细胞膜钙离子内流，降低细胞内钙离子利用度和细胞膜钙离子的结合力，减少心肌细胞内ATP的消耗，干扰兴奋-收缩耦联过程，从而降低左室收缩力和左室流出道梗阻，改善左室顺应性，长期应用钙拮抗剂治疗肥厚型心肌病有良好疗效。 3、辅助治疗药物 磷酸肌酸能在肌酸激酶的催化下，将其磷酸基转移到ADP分子中。当一些ATP用于肌肉收缩，就会产生ADP。通过肌酸激酶的作用，磷酸肌酸很快供给ADP以磷酸基，从而恢复正常的ATP高水平。复合辅酶为复合制剂，其组分含有辅酶A100单位、辅酶10.1mg、还原型谷胱目肽1mg、三磷酸腺苷和核苷酸等生物活性物质。 患者用药监护 1、心率 β阻滞剂减慢心率、抑制异位起搏点自律性、减慢传导和增加房室结不应期，因此可造成严重心动过缓和房室传导阻滞，注意患者心率变化 2、β阻滞剂可引起疲劳、头痛、睡眠紊乱、失眠和多梦，以及压抑，注意患者症状变化。 3、复合辅酶静注速度过快可引起短时低血压，眩晕、颜面潮红、胸闷、气促，因此静滴过程中注意滴速不要过快。 患者用药教育： 1、美托洛尔缓释片长期治疗后突然停药可发生反跳综合征，表现为高血压、心律失常和心绞痛恶，因此不可突然停用，如要减量应通过医生指导。 2、用药过程中可能出现头痛、眩晕、颜面潮红，气短，睡眠紊乱情况发生，嘱自我观察。 建议药物治疗方案： 对于不能耐受β阻