2016年护理病历书写规范研讨.ppt

病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。 原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需记录病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。 手术后的患者根据医嘱和病情需要书写手术科室护理记录单，如出现病情变化则随时记录。 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——整体要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——整体要求 危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容主要包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压以及病情观察、护理措施和效果等。 病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录。 当病情变化应随时记录，记录时间应具体到分钟。 因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。 所有的护理记录均应与医生的记录相符。 时间记录为24小时制。 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 1、生命体征 体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项 记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。 2、瞳孔 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。 3、意识 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。 4、受压皮肤 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 留置针：注明静脉置管的部位。如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况时，用“N”表示；如有特殊变化或发生异常情况时，应在相应栏内简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“堵塞”、“红肿”等，并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 导管及引流管：项目栏内应注明导管及引流管名称如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，均无异常情况或变化时，用“N”表示，如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述如“置管”、“拔管”、“带入”、“堵塞”或“出血”等，在其他栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施。 如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 入量：是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等，以毫升为单位记录。 静脉用药只需要写溶质名称，例一静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴胺组”，在其他栏记录泵入速度； 如果溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例二5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需记录为“PAMBA组”，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和。 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。 出入水量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。 护理病历书写规范 乳外：张运玲 2016-3 主要内容 一、意义 二、定义 三、要求 四、病历范围 五、各项书写标准 六、本院存在问题 意义 法律证明文件：涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据。 考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平为检查及评估患者护理质量的资料。 为护理科研及