53-骨与关节感染,申才良研讨.ppt

骨与关节感染 第一节 化脓性骨髓炎 发病部位 股骨远端和胫骨近端的干骺部 常见的致病菌 是金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌 细菌侵入途径 血源性 创伤性和蔓延性感染 一、急性化脓性骨髓炎 病 因 最常见致病菌 金黄色葡萄球菌 儿童长骨干骺端为好发部位 有外伤病史，外伤可能是本病诱因 感染途径 血源性 创伤性和蔓延性 病 理 病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳 骨内病灶的形成 大量的菌栓停滞在长骨的干骺端，阻塞了小血管，迅速发生骨坏死，渗出物和破坏的碎屑成为脓肿, 脓肿不断扩大并与邻近的脓肿合并成更大的脓肿 脓液的流注途径 骨膜下脓肿 脓液沿着哈佛管蔓延至骨膜下 骨膜穿破后脓液便沿着筋膜间隙流注而成为深部脓肿 穿破皮肤，排出体外，成为窦道 穿破干骺端的骨密质，形成骨膜下脓肿，再经过骨小管进入骨髓腔 脓液还可以沿着骨髓腔蔓延 脓液进入邻近关节比较少见，因为骨髓板具有屏障作用 死骨的形成 小片死骨片可以被肉芽组织吸收掉，或为吞噬细胞所清除，也可经皮肤窦道排出 大块死骨难以吸收或排出，长期留存体内，形成“骨性包壳” 急性骨髓炎的转归 病变吸收而痊愈 发生败血症或脓毒血症 转为慢性化脓性骨髓炎 临床表现 全身症状：疼痛、寒战高热、惊厥、感染性休克 局部症状:患肢剧痛、肢体半屈曲状、肌肉有保护性痉挛 脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，形成窦道，病变转入慢性阶段 临床检查 白细胞计数升高 血培养和药物敏感试验：在寒战高热期抽血培养 局部脓肿分层穿刺：有确诊意义 Ｘ线检查：起病后14天内往往无异常发现 ＣＴ：较Ｘ线阳性发现早 放射性核素骨显：早期发现核素浓聚现象，有参考价值，但不能定性诊断 MRI异常信号，早期发现局限于病灶，并能观察到病灶的范围，病灶内炎性水肿的程度和有无脓肿形成，具有早期诊断价值 诊断依据 急骤的高热与毒血症表现 长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体 该部位有一个明显的压痛区 白细胞计数和中性粒细胞增高 MRI检查具有早期诊断价值 局部脓肿分层穿刺具有诊断价值 病因诊断在于获得致病菌 鉴别诊断 软组织炎症 全身症状不一样，部位不一样，体征不一样，出现症状与体征分离现象 风湿性关节炎与化脓性关节炎 骨肉瘤和尤文肉瘤等部分恶性肿瘤 活组织检查 骨髓炎常见的并发症 化脓性关节炎 病理性骨折 肢体生长障碍 关节挛缩及强直 治疗原则 早期诊断和早期治疗 早期、足量、有效、联合使用抗生素，抗生素应持续使用至体温正常、症状消退后2周左右 适时进行手术治疗 全身支持治疗 充分休息与良好护理 注意水、电解质平衡，少量多次输血 高热时降温，给予易消化富有蛋白质和维生素的饮食 药物治疗 早期联合应用大剂量有效抗生素，依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整 抗生素应持续使用至体温正常、症状消退后2周左右 局部治疗 用夹板、石膏或牵引等制动并抬高患肢，减少疼痛 防止发生畸形及病理性骨折 手术治疗 大剂量抗生素2～3d后仍不能控制症状，进行手术治疗 在压痛最明显处行骨皮质开窗引流，充分减压，彻底冲洗，行闭式滴注引流 二、慢性化脓性骨髓炎 慢性化脓性骨髓炎形成的原因 在急性期未能及时和适当的治疗，病情发展的结果 有大量死骨形成 有异物和死腔存在 局部广泛瘢痕组织及窦道形成，血液循环差，利于细菌生长，而抗生素药物又不能达到 病理改变 包壳形成 慢性局限性骨脓肿形成 硬化性骨髓炎形成 窦道形成：反复流脓，窦道长期排液会刺激窦道口皮肤恶变成鳞状上皮癌 临床表现 全身症状不明显，急性期有红、肿、热痛 窦道 反复流脓，排出死骨 皮肤色素沉着，瘢痕，骨骼扭曲畸形。肢体增粗，变形 早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区 新生骨逐渐变厚和致密形成骨壳 死骨： 孤立骨片，密度高，周围有空隙。 没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则 经窦道插管注入碘水造影剂以显示脓腔 诊 断 根据病史和临床表现，诊断不难 特别是有经窦道排出过死骨，诊断更易 摄X线片可以证实有无死骨，了解形状、数量、大小、部位以及附近包壳生长情况 一般不需要作CT检查。因骨质浓白难以显示死骨者可作CT检查 以手术治疗为主。 原则是清除死骨、炎性肉芽组织，消灭死腔。 手术方式：病灶清除术。 治疗原则 彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部循环 采用手术和药物综合疗法 所用药物应根据细菌培养及药物敏感试验的结果，采用有效抗生素 手术适应证与禁忌证 凡有死骨、死腔、窦道，有足够新骨形成包壳，能支持肢体发挥功能者，均应手术治疗 在急性发作期和大块死骨形成而包壳形成未充分时应行保守治