患者管道滑脱的根本原因及防范对策论述.ppt

患者管道滑脱的根本原因分析及防范对策 2015-07-22 脑卒中患者胃管意外拔管的鱼骨图法分析 【摘要】目的探讨20例脑卒中患者胃管意外拔管发生的原因，从不同层面进行综合分析，提出整改措施，减少胃 管意外拔管。方法回顾性分析神经内科2009年1月－2011年5月间， 有180例脑卒中患者在住院期间行鼻饲置管治疗，通过本科室意外拔管不良事件报告材料，收集到脑卒中鼻饲患者意外拔管20例，意外拔管率11%，对存在问题和原因运用鱼骨图进行归纳分析。结果鱼骨图显示脑卒中患者胃管意外拔管的原因，主要有胃管固定不当及材质选择不 当、 肢体约束不到位、患者内在的疾病因素、护理人员责任心不强、健康教育不到位、风险管理措施不到位。结论应用鱼骨图对脑卒中患者胃管意外拔出原因进行分析，直观、清晰，便于护理人员从最直接的小刺入手进行“削刺”，逐个解 决问题。根据鱼骨图分析的结果， 护理人员应充分评估患者，规范操作，提高责任心，杜绝意外拔管的发生. 脑卒中患者因吞咽功能障碍导致饮水、进食呛咳或因意识不清无法经口进食时，需要留置胃管。在留置鼻饲管期间，部分患者会意外拔管，运用鱼骨图的程序化管理模式，对意外拔 管的原因进行分析， 现报道如下。 1资料与方法 1.1临床资料神经内科在2009年1月－2011年5月间收 治脑卒中患者行鼻饲置管180