农村空巢老人生活状况调查问卷.doc

调查说明： 为了对农村空巢家庭生活状况进行调查，我们想了解您的生活情况。恳切的希望能得到您的支持与合作．这次调查采取不记名的方式，希望您填上您的实际情况和真实的想法，不必有所顾虑，以便为分析研究提供科学依据。占用了您的宝贵时间，向您致以深切的谢意! 请在您认为合适的项目的序号上划“√，或根据您的实际情况填写。谢谢您的合作! 注： “不同住”指子女虽在本地，但不与老人同住。 基本情况： l、您的居住地是：_______市_______镇_______村 2、您的性别是： A、男 B、女 3、您是否单身： A、是 B、否 4、您的年龄是： A、60-65岁 B、65岁以上 5、您的文化程度是： A、不识字或识字很少 B、小学 C、初中 D、高中或中专 E、大专及以上 6、您有几个子女： A、0个 B、1个 C、2个 D、3个以上 E、4个及以上 7、您的子女是否外出：(可多选) A、都在本地 B、外出打工 C、外出经商 D、出国 E、其他_____ 8、您是否与子女同住： A、同住 B、不同住 9、您经济的主要来源是： A、离退休金 B、自己的劳动所得 C、子女扶养 D、社会救济 E、其它来源____ 10、您的日常生活靠谁照顾： A、自理 B、子女照顾 C、亲戚、朋友或邻居照顾 D、其他：_____ 11、您享受过或正在享受哪种社会扶持：(可多选) A、五保 B、低保 C、优抚 D、集体帮助 E、从没享受过 12、您的月均收入大约是： A、100元以下 B、100-300元 C、300-500元 D、500元以上 13、您平时都参加哪些工作：(可多选) A、干家务活B、干农活C、创办企业、经商 D、参加社会公益活动 E、其他____ 14、您平时的都有哪些娱乐活动：(可多选) A、和邻居打扑克、搓麻将等 B、看电视、报纸、听广播 C、从事长期的兴趣爱好(如棋牌、美术、舞蹈、唱歌等) D、参加体育锻炼(如到公园散步、钓鱼、打球等) E、外出观光旅游 F、其他 15、您的子女是否经常与您联系： A、经常 B、一般 C、较少 16、您与子女的关系如何： A、很融洽 B、一般 C、矛盾较多 17、您的子女平均隔多长时间回来一次： A、一周或以下 B、一个月～三个月 C、三个月～半年 D、半年～一年 E、一年以上 18、您认为影响子女前来探望的原因主要是： A、学习工作忙 B、路途远，交通不方便 C、与子女关系不好 D、其他_____ 19、您最担心的是什么： A、无人赡养 B、住房问题 C、经济困难 D、医疗保障 E、精神空虚 F、其他____ 20、您认为您的身体状况是： A、很健康 B、一般 C、较差 D、很差 21、您的医疗费用主要由谁支付： A、个人或子女全额支付 B、由个人与医保共同支付 C、由商业保险支付 D、单位和国家报销 22.现阶段您最大的感受是 [1]心灵孤独 [2]日常生活无人照顾 [3]安全问题 [3]老人独自承受体力劳动 [4]生活贫困 [5]其他 23.您认为政府和社会针对老人最应该做的事 [1]建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧 [2]完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务 [3]多组织老年人活动，丰富老年人生活 [4]其他 南京人口学院2011年暑期社会实践活动 3 / 3