『資格喪失届』について-ログイン.doc

（任継用） 『資格喪失届』について 被保険者が資格を喪失する場合、本届出書にて申請ください。 ※被保険者の資格喪失日より前に、被扶養者が就職等により減少する場合は、「健康保険被扶養者（異動）届」をご提出ください。 必要添付書類 ■加入者全員の健康保険証（喪失事由に関係なく、必ずご返却ください） ■該当する書類を添付してください。 資　格　喪　失　条　件 添　付　書　類（①～③のいずれか１点） ◆就職先の健康保険に加入した ①新健康保険証のコピー（本人分）②健康保険資格取得証明書 ◆死亡した ①死亡診断書（写）②死体検案書（写）③埋?火葬許可書（写） （届出者が被扶養者以外のとき）　　? 追加書類：続柄を確認できる書類「戸籍謄本（写）」 ◆海外居住となった ①住民票（写) ※住民票から除いた日が、資格喪失日になります。 ◆６５歳以上で、一定の障がいにより 後期高齢者医療制度が適用されることになった ①新健康保険証のコピー（本人分）②資格取得証明書 ※国民健康保険への加入、または家族の健康保険の被扶養者になる理由では脱退できません。 　　　　送付先　　〒２１１－００６３ 神奈川県川崎市中原区小杉町３－２６４－３　ユニオンビル４階 富士通健康保険組合　　任継担当　宛 　注意事項 　■資格喪失後受診について 　　資格喪失日（就職日等）以降に任意継続の健康保険証を使用された場合は、富士通健康保険組合で負担している医療費を後日請求させていただきます。 　　 ■保険料返還について 任意継続の保険料徴収は資格喪失日（就職日）の前月分までになります。（日割りはありません） 資格喪失日以降に引落しとなり、過払いとなった保険料は、資格喪失届をご提出後、約１～２ヶ月の月末に保険料引落口座に返還します。返還がある場合は振込１０日前までに、ご通知をお送りします。（個人的な事由による遡りの資格喪失、それに伴う保険料返還はできません。） ■喪失理由が「死亡した」の場合、埋葬料の請求ができます。 別途「埋葬料（費）?埋葬料付加金?家族埋葬料支給申請書」をご記入のうえ、本申請と併せてご送付ください。 以　上 適用給付グループ ０４４－７３８－３０１０ 記入例　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（任継用） 資　格　喪　失　届 常務理事 事務長 課長 主　査 担　当 富士通健康保険組合　御中 下記のとおり変更がありましたので、資格喪失申請いたします。 届出年月日（　　　　　年　　　月　　　日） 被保険者証（記号?番号） １８５１ － ●●●●●●●● 氏　　名 富士　道男　　　　　　　?　　　　※被保険者死亡の場合は押印不要 住　　所 〒●●●－●●●● 神奈川県川崎市中原区小杉町●－●－● 生　年　月　日 昭和?平成 ●●年●●月●●日 電　話　番　号 自　宅 ●●●－●●●－●●●● 携　帯 ●●●－●●●●－●●●● 資格喪失年月日 平　成 ●●年　●●月　●●日 ※就職の場合：就職した日(資格取得日) 死亡の場合：死亡日の翌日 資格喪失の理由 ※該当する項目の数字に ○印をつけてくださ １．就職して、その会社の健康保険に加入した（添付書類：新健康保険者証のコピー[本人分]または資格取得証明書） ２．死亡した （添付書類：死亡診断書(写)または死体検案書(写) 埋?火葬許可書(写)） ３．海外居住となった （添付書類：住民票（写)）※住民票から除いた日が、喪失日になります。 ４．６５歳以上で、一定の障がいにより後期高齢者医療制度が適用される ことになった （添付書類：新健康保険者証のコピーまたは資格取得証明書） 資格喪失証明書の発行 要　?　不要 【必要添付書類】ご確認のうえ、?を付けてください。 　□任意継続の健康保険証（加入者全員分） 　 　健康保険証に油性ペンで大きく“無効”と記入し、記入した日付（Ｈ●●．●．●●）をご記入ください。 　□該当する添付書類（新健康保険証のコピー等） 下記は、喪失理由が「２.死亡した」の場合のみご記入ください。（届出者情報） ※届出者が健康保険組合の被扶養者以外の場合、続柄が確認できる書類（戸籍謄本（写））が必要です。 届　出　者　氏　名 住　　　所 （フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?　 （〒　　　-　　　　) 電　話　番　号 続　柄 銀　行　名 支　店　名 種　　別 口　座　番　号 口座名義（カナ） 本?支店 普通?当座 ※ゆうちょ銀行は不可 ■健保記入欄 証　回　収 返　還 引　落 対　象　月 返　還　額 回収　?　未回収 有　?　無 有　?　無 月