人类辅助生殖技术申请书（附件）.doc

人 类 辅 助 生 殖 技 术 申 请 书 申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日 卫生部科技教育司 二○○一年五月  填 写 说 明 申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术 管理办法》和《人类辅助生殖技术规范》。 申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、 严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申 请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实， 则取消申请资格。 本申请书一式15份，复印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册。 本申请书应附如下资料： 1、可行性报告 2、医疗机构执业许可证（复印件） 3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员 情况、设备和技术条件情况等） 4、医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、 专业、职务、职称等情况） 5、开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图 6、与人类精子库的供精意向书 7、辅助生殖技术操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、 材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制 度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行 为准则等） 申请单位 名 称 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 单位地址 邮 编 联系电话 传 真 法人代表 联系电话 申请项目 人工授精技术：丈夫精液人工授精（ ）供精人工授精（ ） 体外受精/胚胎移植及其衍生技术（ ） 人 员 情 况 项 目 总 负 责 人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 专职 □ 兼职 □ 电话 何时何地开始从事生殖医学专业工作： 专业工作简述：  人 员 情 况 临 床 负 责 人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 专职 □ 兼职 □ 电话 何时何地开始从事生殖医学专业工作： 专业工作简述： 实 验 室 负 责 人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 电话 专职 □ 兼职 □ 专业工作简述： 其它人员 姓名 年龄 学历 职称 专业 执业资格 专业培训时间、地点 场 所 情 况 候诊室 平方米 诊室 间 平方米 检查室 间 平方米 人工授精实验室 平方米 授精室 平方米 取 精 室 平方米 取 卵 室 平方米 卫生标准 类 平方米 卫生标准 类 平方米 卫生标准 类 平方米 卫生标准 类 总面积 平方米 设备 情况 妇检床 张 B超仪 台（配阴道探头） 生物显微镜 台 解剖显微镜 台 倒置显微镜 台 程序冷冻仪 套 离 心 机 台 百级超净台 台 二氧化碳恒温箱 台 负压吸引器 台 精液分析设备 套 恒温平台 个 保温试管架 个 个 液氮保存罐 个 液氮运输罐 个 冰箱 台 其它设备 其它检查 妇科内分泌测定 有 □ 无 □ 细胞/分子遗传学检查 有 □ 无 □ 生殖免疫学检查 有 □ 无 □ 影像学检查 有 □ 无 □ 常规临床检验 有 □ 无 □ 以往开展此项工作情况 开