八千代市地域密着型サービス事業者公募要領.doc

第２号様式 公的介護施設等整備計画書 １　建物概要 造 建築延床面積 整備区分 　新築?改築?（　　　　） 予定地の概要 予定地 八千代市 　　　　　　㎡ 登記地目 所有区分 □自己所有 他所有他所有 都市計画?農地法等の状況 市街化区域　市街化調整区域その他区域 農用地，甲種?第種農地 第種?第種農地 その他（農業振興地域　生産緑地　自然公園） 農用地等の場合（　　　　　　　　） 埋蔵文化財の有無 無　有（対応方法　　　　　　　　） 建ぺい率?容積率 建ぺい率　　％　　　　　　％ 道路 幅員　　　ｍ 適　　不適（対応方法　　　　　　　　　　　　） 排水処理計画 ?雨水　雨水管　側溝　その他（　　　） ?汚水　公共下水道 　　　　合併浄化槽　（放流先　　　　　　　） 水利権の設定がある場合の協議状況（　　　　　） 交通の便 　　　　駅から徒歩　　分 　　から自動車　　分 路線バス　　　　停留所徒歩　　分 病院名称　　　　　　　　　診療科目　　　　　　　　　 予定地からの距離　　　㎞ 予定地から移動　　　分 ４　近隣への説明?同意状況等 地権者氏名 地番 説明?同意の状況 （　年　月　日） （　年　月　日） （　年　月　日） （　年　月　日） （　年　月　日） ５　事業予定地の地元自治会への説明 自治会名 自治会長名 説明?同意の状況 ６　資金計画概要 支出 土地取得費 　　　　　　　　　　　千円 施設整備費 　　　　　　　　　　　千円 設計費 　　　　　　　　　　　千円 　　　　　　　　　　　千円 運転資金 　　　　　　　　　　　千円 合計 　　　　　　　　　　　千円 収入 金 千円 借入金 　　　　　　　　　　　千円 金 　　　　　　　　　　　千円 合計 　　　　　　　　　　　千円 自己資金の内容 預金名義 預金科目 金額 円 円 円 合計 円 金の内容 氏名 職業 住所 金　　額 円 　　　　　　　　 円 合計 ９　同一法人によるの運営状況 法人名 施設の所在地 施設の種類 定員