国内協力隊応募者調書.doc

　国内協力隊（復興支援員）応募者調書 記入日：平成　　年　月　日 フリガナ 氏　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ? 生年月日 西暦　　 年　 月 日生　　　　　 年齢：　　　歳 性別 男?女 現住所 〒 最寄駅：（ 　　　 線　　　　　　駅　） 電話： FAX： 携帯： E-Mail： 家族構成 氏名 続柄 年齢 扶養の義務 備考 氏名： 有?無 氏名： 有?無 氏名： 有?無 氏名： 有?無 学　歴 西暦　　　年　 月～ 　年　 月 卒?修?中 学校名（学部、学科、専攻） 西暦　　　年 　月～ 年 　月 卒?修?中 西暦　　　年　 月～ 年 　月 卒?修?中 西暦　　　年 　月～ 年 　月 卒?修?中 資格?免許等 西暦　　　年　　月取得 西暦　　　年　　月取得 西暦　　　年　　月取得 西暦　　　年　　月取得 語学に関する資格?スコア?取得時期 職　歴 勤務期間 勤務先 職務内容（具体的にご記入下さい） 西暦　 　年　　月～ 　年　　月 西暦　 　年　　月～ 　年　　月 西暦　 　年　　月～ 　年　　月 西暦　 　年　　月～ 　年　　月 ボランティア経験(JICAボランティア含む) 青年海外協力隊 派遣国：（　　　　　　）　職種（　　　　　　　）　　　　　 隊次：（　　　　　　）訓練所（　　　　　　　） 帰国日：（　　　　　　年　　　　月　　　　日　） 希望する要請 第１希望 第２希望 第３希望 健康状態 良好　　　?　　　やや不良　　　?　　　不良 ※「やや不良」又は「不良」に印をした場合は具体的状態を記入ください。 ※現在治療中、あるいは健康診断以後に特記すべき事項が発生している場合は必ず明記ください。 賞　罰 西暦　　年　月 西暦　　年　月 同意の確認 私は、募集要項及び「個人情報をお預かりする場合の通知」の内容を理解し、健康診断書の提出に同意の上、応募します。 　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印  - 3 -