粗隆间骨折模板.docVIP

主 诉：外伤后左/右髋部疼痛、活动受限×小时/天。 现病史：×小时/天前车祸/跌倒后,出现左/右髋部疼痛、活动受限，左/右下肢不能站立，皮肤无破溃、出血，无意识障碍，无头痛、头晕、恶心，无心慌胸闷，无胸腹部疼痛，无颈腰部疼痛，在×××医院查X线片示：左/右股骨粗隆间骨骨折。为进一步治疗转入我院，门诊以“左/右股骨粗隆间骨折”为诊断收住院。伤后饮食差，睡眠欠佳，大小便正常。 既往史：平素体健/患××病×年（具体诊治情况及现状），有/无肝炎结核传染病史，有/无高血压病、冠心病、糖尿病史，有/无手术输血献血史，有/无药物食物接触物过敏史。预防接种随社会计划免疫进行。 过敏史：×××药物过敏史。 个人史：无长期外地居住史，无不良饮食起居习惯，无不良嗜好/吸烟×支年，有/无酗酒史，有/冶游史，工作生活环境一般/差。 婚育史：×岁结婚，爱人体健，二人感情好/差，育×子×女。 月经、生育史：初潮×岁×天×天 末次月经日期，经量少/一般/多，有/无痛经，经期规则/不规则。孕×产×，均足月/早产顺产/剖宫产。 家族史：父母，体健/患×病；×子×女，体健/患×病；家族中有/无遗传病或传染病倾向。 体格检查 T：℃ P： 次/分 R： 次/分 BP: / mmHg 发育正常，营养中等，抬入病房，强迫卧位，查体合作，神志清，精神差，痛苦表情。全身皮肤、黏膜无黄染、皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧眼裂等大，双上眼睑无下垂，无倒睫，结膜红润无充血、苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射灵敏。双外耳廓无畸形，无异常分泌物。鼻无畸形，无异常分泌物。口唇红润无紫绀，舌红润，舌苔正常。颈部无畸形，颈无强直，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形。胸腹式呼吸，节律平稳，无反常呼吸运动，肺部叩诊清音，双肺听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间隙外 cm处，无抬举样搏动，未触及异常颤动，心界不大，心率 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦柔软，未见腹壁血管曲张及胃肠型蠕动波，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，双肾区无叩击痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常，生理反射存在，病理征阴性。 专科检查 左/右髋部肿胀、有/无瘀斑，左/右下肢短缩×cm、外旋90°畸形，左/右髋部压痛，左/右下肢纵向叩击痛阳性，伤侧髋部主动活动障碍。双侧小腿有/无肿胀，四肢末梢血运好，感觉无异常。脊柱生理曲度存在，各棘突无压痛叩击痛。 辅助检查 （×××医院×年×月×日）X线片示：左/右侧股骨粗隆间骨骨连续性中断，断端移位，颈干角变小，呈粉碎性，大转子上移，小转子移位。 Evans×型。 初步诊断： 左/右股骨粗隆间骨折（Evans×型） 住院医师：××× 首次病程记录 一、病例特点：患者，×××，男/女，×岁，以“外伤后左/右髋部疼痛、活动受限×小时/天”为主诉入院。×小时/天前车祸/跌倒后,出现左/右髋部疼痛、活动受限。查体：左/右髋部肿胀（、有/无瘀斑形成），右下肢短缩×cm、外旋90°畸形，左/右髋部压痛，左/右下肢纵向叩击痛阳性，伤侧髋关节活动障碍。四肢末梢血运好，感觉无异常。X线片示：左/右侧股骨粗隆间骨折。二、拟诊讨论：患者，初步诊断为：左/右股骨粗隆间骨折（Evans×型）：股骨粗隆间骨折多见于老年人，患者多有明确的外伤史，患髋部肿胀，压痛，患肢轴向叩击痛阳性，患髋部活动受限，患肢短缩、外旋畸形，X线及CT可帮助明确诊断及骨折类型，该老年患者有明确外伤史，伤后出现伤侧髋部疼痛，活动受限，X线示：股骨粗隆间骨折, Evans×型。结合病人病史查体及影像学检查，股骨粗隆间骨折成立。该疾病需与以下疾病鉴别：1.股骨颈骨折：股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折，受伤机制及临床表现、体征相似。股骨颈骨折髋部多无瘀斑。移位的股骨粗隆间骨折下肢外旋更明显、大于60°，股骨颈骨折外旋小于60°，股骨颈骨折压痛点多在腹股沟中点外下方，股骨粗隆间骨折压痛点多以大粗隆部为主，最终需X线片确定诊断，该患者X线片显示明确，该诊断排除；2.急性髋关节后脱位：有明确外伤史，髋关节后脱位占髋关节脱位的绝大多数，典型髋关节后脱位者患髋弹性固定，患肢呈屈曲、内收、内旋、短缩