妇科护理病历的书写解析.ppt

第一章 妇科护理病历 病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。 病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。 妇科护理病历书写 1病史采集 2体格检查 3护理评估 4护理计划 第一节病史采集 其方法包括：询问、听取、阅读、观察 和检查 病史内容 1、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、月经史 5、婚姻史 6、既往史 7、个人史 8、家族史 1一般项目 患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业 民族、文化程度、家庭住址、身份证号码 电话号码、病史陈述者、可靠程度、入院日期、记录日期 月经周期的表示方法 生育史的表示方法 妇产科常见主诉 1、阴道流血 2、外阴瘙痒 3、白带异常 4、闭经 5、下腹痛 6、下腹包块 7、不孕 阴道流血 是妇科最常见的主诉 记录出血时间、量、颜色、有无血块和组织排出，有无诱因及伴随症状。 妇女生殖系统出血（除正常月经外）都称阴道流血。 阴道流血原因 内分泌失调引起功血 与妊娠有关的子宫出血 生殖道炎症 生殖道肿瘤 损伤、异物 血液系统疾病 阴道流血形式 经量增多 不规则阴道流血 绝经后阴道流血 性交后阴道流血 经间期阴道流血 新生女婴阴道流血 白带异常 包括白带的颜色、性质、与月经的关系及伴随症状 常见病理性白带： 1黄色泡沫状白带 2豆渣样白带 3脓性白带 4鱼腥样白带 腹痛 1起病缓急 2腹痛部位 3腹痛性质 4腹痛时间 5腹痛放射部位及伴随症状 外阴瘙痒 妇科患者常见症状 原因：局部和全身 表现：外阴皮肤变化及瘙痒的部位 下腹部包块 妊娠子宫 子宫病变 卵巢、输卵管病变 其它部位肿瘤 3现病史 围绕主诉扩展，包括疾病演变过程、治疗经过、采取的护理措施及效果。 疾病的伴随症状 患者饮食、睡眠、体重变化 护理程序： 1护理评估：资料采集分析，提出护理问题 2护理诊断 3护理计划 4护理措施 5护理评价 护理评价：承上启下的过程 1、停止 2、修订 3、排除 4、增加 生理评估内容 1、全身检查 2、腹部检查 3、盆腔检查 外阴检查 阴道窥器检查 直肠-腹部检查 双合诊、三合诊 记 录 外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常； 阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味 子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、囊肿、接触性出血、举痛等。 子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等 附件：有无块状物、增厚、压痛等 心理社会评估 1、病人对健康问题和医院环境的感知 2、病人对疾病的反应 3、病人的精神心理状态 1.初诊格式： ×科、×年×月×日 主诉: 现病史 既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史） 体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征） 实验室检查结果 特殊检查结果 初步诊断 处理与建议： （1） （2） 医师签字 2.复诊格式： ×科、×年×月×日 病史：（1）上次诊治后的情况 （2）上次建议检查的结果 体格检查：（主要记录阳性体征变化和新阳性体征发现） 实验室检查及其他特殊检查结果 初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。） 处理与建议： （1） （2） 医师签名：××× 谢谢！ 阴道窥器检查 未婚妇女禁作此检查。 观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿 粘膜有无充血、出血、溃疡 分泌物量、色、质，有无臭味 观察宫颈是否光滑，大小、有无糜烂、裂伤、息肉或肿物。 阴道窥器检查 方法：湿润阴道窥器，将窥器两叶合拢，倾斜45°，沿阴道侧后壁轻轻插入，然后转成正位，张开窥器两叶直至完全暴露宫颈。 放松此螺丝 拧紧此螺丝 合拢