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产科休克 概述 休克是机体对有效循环血量严重不足的反映。 主要的病理变化为神经体液因子失调与急性微循环障碍，从而引起组织灌注不足、缺血缺氧、代谢异常和细胞损害。 产科休克以失血引起的低血容量性休克最多见。 失血性休克 临床表现 精神状态：休克早期表现为兴奋烦躁、口渴，失代偿后表情转为淡漠、意识模糊、直至昏迷。 皮肤粘膜：逐渐发展为苍白、发绀、湿冷。 脉率：脉率加快常出现在血压下降之前，失代偿后发展为细、速、弱、乃至触及不清。 血压：收缩压低于原来的20%，脉压差小于20mmHg诊断为休克。 尿量：逐渐减少乃至少尿（17ml/h）、无尿（4ml/h），注意比重变化。 呼吸：休克时常伴有呼吸困难，注意并发ARDS。 辅助监测 血尿常规、肝肾功能、电解质水平。 中心静脉压（CVP）：动态监测指导补液，正常值为5~10cmH2O。 肺动脉楔压（PCWP）：监测肺循环阻力情况，仅用于严重休克病人的抢救。正常值为6~15mmHg。 动脉血气分析：动脉血乳酸盐测定（直接反映无氧代谢，代谢性酸中毒），正常值为1~2mmol/L。 弥散性血管内凝血实验室检查： 血小板计数＜100×109/L，纤维蛋白原＜1.5g/L，凝血酶原时间较正常延长3秒以上，鱼精蛋白试验（3P）阳性可确诊。 正常情况下，可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）含量少，3P（－）；DIC时，SFMC增多，3P（＋）。 治疗 早期发现，及时适当处理是抢救休克的关键，其中包括病因治疗、抗休克措施及防治并发症。 紧急处理，诊断与抢救同时进行。 迅速建立静脉通道，补充血容量是抗休克的关键。 估计出血量应严格，力求准确（休克指数）。 补容原则：先快后慢、先晶后胶、适时输血。 补容剂的选择：在休克复苏中晶体液可有效补容。最初1小时内快速输入1000~2000ml生理盐水或平衡液，若血压恢复正常，表明失血量较少。如失血量多，上述方法不能维持循环容量时，立即输新鲜全血或浓缩红细胞（Hb＜80g/L，HCT＜25%时才需输血）。如果输入浓缩红细胞超过1000ml，需要检查凝血指标。发生DIC时应用新鲜冰冻血浆及其他凝血物质。右旋糖酐、羟乙基淀粉代血浆等血浆增量剂可维持胶体渗透压，但用量不宜超过1000ml。 补容量：应为估计失血量的2~3倍。 迅速取得病史，仔细查体，寻找出血原因及有效止血。 监测生命体征。 保持呼吸道通畅，必要时可作气管插管或气管切开，吸氧。 纠正酸中毒 纠正酸中毒主要依靠补充血容量恢复组织灌流。 根据动脉血气分析结果酌情应用碱性缓冲液，适用于复苏效果较差的病人。 NaHCO3（mmol）=BE×体重（kg）/4 血管活性药物 一般不用血管收缩药物，补足血容量后可慎用血管收缩药。 多巴胺20mg+5%GS 200~300ml ivdrip 15~20gtt/min始，以后视病情调整滴速。 改善心功能 休克时心脏功能有所减弱，甚至发生心衰，可酌情应用强心药，如西地兰0.4mg稀释后缓慢静脉注射。 皮质类固醇 一般用于严重休克，如地塞米松1~3mg/kg+5%GS ivdrip ≤2次/24小时。 抗感染（肾毒性抗生素慎用）。 （二）感染性休克 1、概述 产科感染性休克常见于严重产褥感染引发的急性盆腔炎、腹膜炎、败血症等情况。多为革兰氏阴性菌、厌氧菌的混合感染。内外毒素刺激细胞和血浆生成的多种内源性介质导致休克的发生。 临床表现与诊断 高排低阻型（暖休克）：皮肤温暖、色红、血压下降。 低排高阻型（冷休克）：皮肤苍白、湿冷、血压下降、少尿、无尿。 治疗 抗休克 补充血容量，以平衡液为主，配合适量的血浆和全血。 应用血管活性药物：如多巴胺、东莨菪碱等，维持血压，保证组织灌流。 皮质类固醇，早期应用效果好，剂量宜大。 酌情选用中药。 控制感染 处理原发感染灶，如脓肿形成需及早引流或切除病灶。 根据培养药物结果，应用有效抗生素。 （3）改善一般状况。