儿童弱视治疗中几个问题的讨论.docVIP

儿童弱视治疗中几个问题的讨论 中华医学会眼科学分会在1985年和1987年分别提出了“弱视普查诊断标准”、“弱视的定义、分类及疗效评价标准”，郭静秋在1996年提出了“弱视的治疗原则及注意事项”，在2011年中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组对弱视诊断标准提出了“弱视诊断专家共识”等，为我国斜视、弱视的规范防治提供指导。随着弱视医疗实践的深入，科学技术的进步，眼科基础研究的进展，在儿童弱视诊治实践中又出现一些新的问题：究竟什么时间脱镜？什么时间停止治疗才更合理？张伟和赵堪兴认为“诸如此类弱视治疗中，经常遇见的问题，很多医生常是根据自身的经验和体会给予处置，因而带有一定的随意性”，这样势必影响弱视医疗科研水平的提高。在儿童弱视医疗实践中，我们对以下几个问题有些体会和看法，提出来供同道讨论。 一、儿童弱视治愈后的脱镜指标  弱视儿童治愈后，大部分是可以摘掉眼镜的，但目前尚无统一的脱镜标准。在多数报道儿童弱视复发的原因时，其中最常见的原因之一就是脫镜过早。什么时候脱镜才不算早呢？目前的状况是，什么时候脫镜，要根椐每个医生自己的经验自行决定。  这样不利于儿童弱视的治疗。因此，亟待制定一个脫镜标准。胡祥进和汪芳润在2006年中华医学会全国眼科学术大会上建议，儿童弱视治愈后脱镜指标是：（1）双眼裸眼远近视力≥1.0半年以上，视力不下降或没有下降至1.0者；（2）眼位正常；（3）远视屈光度≤＋3.00DS；（4）远视散光度≤＋1.00DC。在选定脫镜指标时，一般要求应具备：（1）指标的有效性。即选用的指标必须与研究题目有本质的联系，且能确切反映被试因素的效应，这就是指标有效性的体现，所以指标是否符合有效性要求，往往反映科研工作者的专业知识与技术水平。在确定指标时，切忌“想当然”的作法。（2）指标的客观性。在确定指标时，应尽可能选择客观指标，可操作符合客观规律的指标。（3）指标的精确性。包括指标的准确性与精密性双重含义。准确性指的是如实反映客观情况的程度。精密性不仅与指标本身有关，而且与操作人员及技术水平有关。遵循上述三原则，我们经过临床实践总结出的脫镜指标是：（1）双眼裸眼远近视力≥1.0半年以上者；（2）眼位正常或斜视性弱视治愈后残余斜视度＜5者；（3） 远视屈光度≤＋1.00DS；（4）远视散光度≤＋0.50DC。治愈后的弱视儿童必须达到上述4 项指标方可摘掉眼镜。  弱视是儿童视觉发育过程中，由视觉剥夺或双眼相互作用异常而引起的视力下降，是较常见的视觉发育相关性儿童眼病。在制定脱镜指标时，必须考虑儿童视力、屈光和眼轴发育的正常过程。我国儿童眼屈光生理普查值为：4岁：（+2.19±0.40）DS，5岁：（+2.17±0.44）DS，6岁：（+1.65±0.45）DS，7岁：（＋1.40±0.59）DS。也就是说，7岁以上的儿童远视度在+1.50DS 以下，裸眼视力为0.8～1.0。从初诊经过基本治愈到痊愈，最少需要3～5年，就是初诊时3岁者，到痊愈时也是7岁以上，所以，将远视屈光度≤＋1.00 DS，远视散光度≤＋0.50DC 确定为脱镜指标是合理的，符合儿童屈光发育规律。以上仅是我们临床经验的总结，尚需循证医学研究证实。斜视性弱视经治疗残余斜视度＜5°者，经一定时间大脑融合，也会形成双眼单视的。 二、弱视复发的概念与分期  目前对于弱视复发尚无统一概念，严宏认为弱视复发（amblyopia recurrence）指经过治疗后矫正视力提高至0.9或以上者，在随后的观察中视力又下降者。段远福认为，弱视复发是指弱视经过治疗达到基本治愈后，视力再次下降，矫正视力≤0.8，无眼部器质性病变，不伴有其他视功能异常者。许江涛等和曾容斌均认为，基本治愈的弱视患者进行3年以上的随访，经散瞳验光后证明视力下降至≤0.8 时为弱视复发。以上弱视复发的概念均是针对基本治愈后弱视复发，不含痊愈后弱视复发。我们认为：弱视复发是指弱视经过治疗后，矫正视力≥0.9（国际标准视力）或裸眼视力提高到≥1.0后，视力又出现下降，经复方托吡卡胺或阿托品散瞳验光后证明屈光度明显增加，即弱视复发。依此，按治疗儿童弱视不同阶段，弱视复发应分：基本治愈后弱视复发、痊愈后弱视复发和脫镜后弱视复发三类。在治疗过程中，视力较开始时有一定提高，但矫正视力＜0.9，尚未达到基本治愈时，发生视力下降，可称“愈前反弹”，不属弱视复发。 （一）基本治愈后弱视复发  弱视儿童的矫正视力≥0.9，达到基本治愈后，发生视力下降，应称“基本治愈后弱视复发”。目前大部分复发率较高的报道就属于这个时期的。表1为基本治愈后弱视复发囯内各家报道情况：复发率最低22.48%，最高36.8%，平均复发率为28.91%（1097眼/3795眼）。由于这个时期患者视