第01章 临床诊疗技术剖释.docVIP

第一篇 总论 第一章 临床诊疗技术 一、静脉切开术 【适应证】 1．严重脱水、休克，周围静脉塌陷，静脉穿刺困难者。 2．重大手术前为保证术中输液及输血的量和速度者。 3．危重或休克病人需保持静脉开放72h以上者。 4．需静脉切开置管监测者。 【操作要点】 （一）切开静脉选择 一般选择内踝前上方的大隐静脉，必要时也可选择股窝处大隐静脉、头静脉、颈外静脉等。 （二）切开操作 1．适当标记静脉，以2％普鲁卡因做局部浸润麻醉。 2．直接在静脉之上作纵行或横向切开，以蚊式钳分开皮下组织，找到静脉并使其与周围组织分离。 3．穿过两条丝线后结扎远端丝线。提起静脉结扎线，用剪刀将静脉横剪一小口，将静脉导管插入。一般需插入10cm以上。 4．结扎近心端丝线，使静脉与导管密固，连接输液管开始输液。 5．确认导管输注通畅后缝合皮肤切口并固定导管。 【注意事项】 1．静脉切开输液一般可连续使用5～7天。 2．最常见的并发症为静脉炎。导管留置期间每天用2.5％碘酒和酒精涂敷，局部更换敷料。一旦发现小腿肿胀，静脉呈红线炎症，应即刻拔除输液管停止输液，抬高患肢，局部热敷，应用抗生素治疗。 3．输液中药物浓度不宜过高，减少对血管壁的刺激。 （胡元龙） 二、深静脉置管术 【适应证】 1．严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救。 2．重大手术前为保证术中输液及输血的量和速度者。 3．需长期输液而周围静脉已无法利用者。 4．需经深静脉进行全肠外营养治疗者。 5．监测中心静脉压。 6. 用于肺动脉插管监测肺动脉压、肺动脉楔压及安置心内电极、心脏临时起搏器等特殊目的。 【置管操作】 （一）插管途径：可选择锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉等，其中以锁骨下静脉最为常用。 （二）穿刺针及导管 1．针内管：导管经穿刺针内腔插入。使用此类穿刺针时，一般先用细针穿刺确定静脉的位置和方向，再改用5～6cm长的大口径薄壁穿刺针按细针定位方向进针。穿刺成功后，即由针腔内插入相应粗细的导管入静脉。注意当插入导管已出针尖，继续插入有困难时，决不能后退导管，以免锐利的穿刺针头割裂甚至割断导管，造成导管碎片栓塞。 2．管内针：又称外套管穿刺针，套管尖端与穿刺针严密封固，从而保证了静脉刺破口的大小与外套管的外径一致，穿刺部位漏血的机会减少。成人一般用外径为1.2mm，针杆长16～17cm的管内针，外套管内径为1.4mm，外径1.8～2.0mm。 （三）操作方法 图1-1 示经锁骨上径路穿刺进针点 图1-2 锁骨上穿刺进针点周围解剖关系 1．锁骨下静脉穿刺 锁骨下静脉为腋静脉的延续，起于第一肋外缘，成人长约3～4cm。因左侧有胸导管，临床多选右侧锁骨下静脉穿刺。成人送入导管约需12cm。锁骨下静脉置管有易固定，可长期置管的优点。穿刺径路分经锁骨下和锁骨上两种进路，目前以锁骨上进路为常用。①锁骨上径路（图1-1，2）：病人肩部抬高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上约1cm处为进针点。针杆与锁骨或矢状面（中线）呈45°角，在冠状面针杆保持水平或略向前偏15°，指向胸锁关节。通常进针1.5～2.0cm即可进入静脉。进针过程中针尖在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进，不易损伤锁骨下动脉与胸膜，成功率高。②锁骨下径路：患者上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开以便于进针，在锁骨中点下一横指处或锁骨中、内1/3交界处，紧靠锁骨下缘进针。针尖指向胸骨上切迹或甲状软骨下缘，穿刺时尽可能保持针干与胸壁平行，避免进针过深刺破胸膜和肺（图1-3）。 图1-3 经锁骨下径路穿刺示意图 2．颈内静脉穿刺 颈内静脉解剖位置固定，较少变异，且不因年龄、胖瘦而改变，穿刺并发症少，是临床上常用的中心静脉穿刺径路；因右侧颈内静脉较左侧粗，与无名静脉所成角度小（几乎为一直线），而左侧颈根部有胸导管，左侧胸膜顶亦较高，故多选用右颈内静脉插管。依据颈内静脉与胸锁乳突肌之间的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个方向进针。以中路途径较不易伤及胸膜及颈总动脉。 图1-4 颈内静脉中路穿刺点示意图 下以颈内静脉中路穿刺为例略述深静脉穿刺置管的一般方法：①病人仰卧，头低15～20°，使静脉充盈。颈短病人及婴幼儿可在肩下垫薄枕。头转向对侧，使颈部伸展。操作者站在病人头前。②消毒铺巾后触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与锁骨所形成的三角（胸锁乳突肌三角），确认三角形的顶部作为皮肤定点（图1-4），并作皮下浸润麻醉；③试穿：针杆与中线平行，与皮肤呈30～45°角指向尾端进针。在进针过程中保持注射器内轻度持续负压，以能