2014年10月死亡病历点评.docVIP

201×年10月死亡病历点评 科室：××科 患者姓名：××× 性别：男 性别：77岁 住院号：××× 主管医生：××× 入院时间：201×年10月22日10:15 死亡时间：201×年10月23日10:44 入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病型、慢性充血性心力衰竭、心功能Ⅲ级； 2、高血压3级极高危。 死亡诊断：1、原发性肺动脉高压、三尖瓣重度返流； 2、心源性休克； 3、高血压3级极高危。 入院时情况： 患者因“心悸、双下肢水肿1月”入院。入院时查体：T：36.7℃ P：80次/分 R：24次/分 BP：137/80mmHg。高枕卧位，神志清楚，精神差，慢性病容，呼吸急促，口唇发绀，轻度桶状胸。双肺叩呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界向左下扩大，心率约80次/分，律齐，无杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及。双下肢中度浮肿，神经系统未见异常。辅助检查：2014.10.21胸片（×××医院）示：双肺肺气肿征，左侧少量胸腔积液伴左下肺含气不良可能，左侧胸膜增厚，心影中重度增大，主动脉迂曲，主动脉弓少许钙化。2014.10.21心电图（×××医院）示：窦性心律，顺钟向转位，T波改变。 治疗经过： 入院后经持续低流量吸氧（2L/min），持续心电监护，丹参川穹嗪注射液10ml ivgtt qd，扩容（单硝酸异山梨酯针25mg ivgtt qd）、强心（地高辛0.125mg qd）、利尿（螺内酯40mg bid、双氢克尿噻25mg qd）、降压（氯沙坦钾50mg qd、左旋氨氯地平5mg qd）及对症处理。 辅助检查：血分析、血沉、血脂、肾功、电解质、凝血功能未见异常。 心肌酶谱示：LDH248u/L、HBDH226 u/L，肌红、肌钙未见异常。 肝功示：TBIL28.9umol/L、DBIL10.1umol/L、IBIL18.8umol/L。 尿常规：镜检WBC+/H,蛋白：弱阳性。 心脏彩超：左房左室增大，主动脉搏幅降低，室间隔及左室后壁增厚，三尖瓣重度返流，压差增高，考率肺动脉高压，左室舒张功能减退，心包积液。 抢救经过： 患者行心脏彩超后出现头昏、心悸、气促加重，予加大氧流量至4L/min，急查血糖示11.1mmol/L，静推呋塞米10mg利尿减轻心脏前负荷。患者于2014年10月23日上午10:15出现叹息样呼吸，心室率减慢至50次/分左右，BP87/58mmHg，立即予持续人工心肺复苏术，静推肾上腺素1mg，静点可拉明1.125mg+洛贝林9mg兴奋呼吸中枢。于2014年10月23日上午10:18出现心跳、呼吸停止，继续人工心肺复苏术，反复静推“新三联”及“呼三联”间隔5分钟，经积极抢救30分钟后，患者心跳呼吸未恢复，查：P：0次/分，R：0次/分，BP0/0mmHg，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，大动脉搏动消失，无心跳及呼吸音，行心电图检查心脏停止搏动。于2014年10月23日10:44宣布临床死亡。死亡诊断：1、原发性肺动脉高压，三尖瓣重度返流；2、心源性休克；3、高血压3级极高危。死亡主要原因：原发性肺动脉高压，心源性休克。 死亡讨论： 发言医生：×××科主任 ×××主治医师 ×××主治医师 ×××医师 共同意见：患者老年男性，因心悸、双下肢水肿1月入院。有高血压病10+年，结合心脏彩超、胸片、心电图考虑原发性高血压，三尖瓣重度返流。病情突然加重，考虑在行检查予卧位，回心血量增大，心脏负荷加重，诱发心力衰竭，心源性休克导致临床死亡。 点评： （1）抢救记录： 症状加重时，病史描述不全面，无体格检查记录，引起病情加重的原因分析不全面。 （2）死亡讨论记录： 总结发言：诊断不全面；死亡原因分析不全面，抢救措施无评价，对自身存在的经验教训无记录。 （3）诊治过程： 对病情的严重程度判断不充分，患者年龄大，有高血压病史10+年，长期吸烟、喝酒，近1月出现心悸、气促。外院胸片：心影中重度增大，左侧少量胸腔积液伴左下肺含气不良可能，应评价心肺功能。入院当日应查血气分析、胸部CT。 （4）病因分析： 患者心脏彩超提示肺动脉高压，右心室、右心房重度长大，三尖瓣重度返流，提示肺心病的依据，患者无慢性阻塞性肺疾病的依据，短时间出现肺动脉高压，肺心病。考虑原发性肺动脉高压。但本病好发于青年人，多在20-40岁发病，渐出现气促、乏力或心悸、胸痛、咯血、声嘶，病情发展缓慢，渐出现肺心病的症状体征。病因未确切，多为先天性肺小动脉发育不良，多因素肺血管痉挛，反复发作的肺小动脉栓塞，自身免疫或长期服用减肥药、避孕药。该