2016年浦东新区社区民营医院医院感染管理专业质控检查.docxVIP

编号 项目 内容 分值 评估方法 扣分标准 一 医院感染管理组织架构（17） 组建医院感染管理的院科三级网络：100张以上床位的医院应设立医院感染管理委员会及独立的医院感染管理科，100张床以下应设立院感管理小组，有兼职院感管理人员 5 查阅成立院感管理委员会、院感管理科或管理小组成立文件 无成立文件扣2分 医院感染管理人员配置：每250张床位配备1名专职人员；部门负责人应中级职称以上 5 查看医院相关证明材料 人员不足扣0.5分，部门负责人职称不符合要求扣0.5分 制定医院感染管理的各项规章制度和标准操作规程（SOP） 5 查阅相关规章制度和SOP（感控会议制度，感控人员组成与职责，感控知识培训制度，消毒隔离制度，门诊预检分诊制度，医务人员手卫生SOP，医院感染监测报告制度，医务人员职业防护制度，一次性医疗器械、消毒药械管理，医疗废物管理制度，抗菌药物管理制度，医院感染暴发控制制度和应急预案，重点部门院感管理制度） 无制度和SOP扣1分，查看二个重点科室（口腔、供应室、手术室）院感控制制度及SOP与临床工作符合情况，制度与临床实际不符合一项扣0.5分 制定年度工作计划和总结 2 查看资料：当年工作计划和上一年度工作总结 每缺一项，扣1分 二 会议及培训（10） 医院感染管理委员会会议或小组会议：每年至少2次 5 查阅院感管理委员会或小组会议记录 无记录扣5分；出席人数不足、主任委员未出席、无持续质量改进内容，每一项扣2分，扣完为止 对医务人员、新上岗人员进行医院感染知识培训≥3学时/年， 感控专（兼）职医务人员参加市/区级医院感染继续教育≥6学时/年 5 查阅各类培训及考核记录 每缺一份培训考核记录，扣2分，扣完为止 三 手卫生（12） 手卫生手消毒设备：重点部门应配备非手触式水龙头、皂液、干手设备，不便于洗手时应配备速干手消毒剂（如：进入病室的治疗车、换药车） 5 查看全院手卫生设备、设施和速干手消毒剂等配备情况（包括手术室、治疗室、输液室、换药室、抽血处、诊室等） 不符合要求或配备但不可用每项扣1分，扣完为止 医务人员洗手处有六步洗手法图示，医务人员严格执行手卫生 5 现场查看：洗手方法图示，抽查重点部门5名医务人员手卫生执行情况 无洗手方法图示扣1分，符合手卫生指征但未洗手每人扣1分扣完为止 按要求开展手卫生依从性自查及手消液与洗手液监测 2 查阅有无手卫生依从性自查反馈和改进措施落实，是否对手卫生用品消耗量进行监测 发现一处不符合要求，扣1分 四 环境清洁消毒（6） 重点部门的清洁用具要分区域使用，并一床一巾一用，用后统一清洗消毒，干燥备用 3 现场查看重点部门的环境及物表清洁抹布处理方法 发现一处不符合规范，扣1分，扣完为止 加强对重点部门工勤人员的环境清洁消毒培训，保障环境清洁效果 3 现场让工勤人员进行消毒液配制及环境清洁消毒 发现一处不符合要求，扣1分，扣完为止 五 医疗废物管理及污水处理（8） 医疗废物分类收集，分类收集点有示意图或文字说明，医疗废物容器包装符合要求，有交接记录 3 现场查看3个部门医疗废物分类收集点 发现一处不符合要求，扣1分 医疗废物暂存处设施、消毒记录、职业防护措施符合要求 3 现场查看医疗废物暂存处 发现一处不符合要求，扣1分 污水处理人员应接受消毒知识培训，污水消毒处理设施及污水排放符合国家标准。 2 现场查看：污水处理人员培训证书，污水消毒效果监测记录 无监测记录扣2分，污水处理人员无培训证书扣0.5分 六 医务人员血源性病原体职业暴露（6） 医务人员利器伤、HIV、HBV/HCV等职业暴露报告及处理制度 3 查看记录：对医务人员利器损伤、HIV、HBV/HCV职业暴露的报告及处理制度的是否落实：暴露情况登记，免疫预防效果和发病情况追踪记录 无登记记录扣3分，登记及处理记录不全一处扣1分，扣完为止 锐器伤高危部门配备安全型锐器预防锐器伤 3 查看医院购进申请或科室领用记录，重点部门如采血处等应配备安全型的采血装置（如：真空采血管等） 重点部门未配备扣3分 七 医院感染相关监测（6） 按照质控中心要求开展相关的医院感染监测 3 查看相关原始监测数据 每发现1项未按照质控中心要求开展相关监测，则扣1分，扣完为止 定期对监测数据进行统计分析并反馈 3 查看监测数据的统计分析及反馈记录，抽查医院上月院感率的调查，有无漏报 每发现1项监测反馈数据存在错误，扣1分；扣完为止 八 抗菌药物临床合理应用（4） 有抗菌药物合理使用管理制度，设立抗菌药物管理领导小组、工作小组、专家委员会，组成合理。有主管部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。 2 查看医院相关抗菌药物管理制度包括围术期抗菌药物的预防性使用等，应有感染管理部门人员参与 查阅文件。不符合扣1分。抗菌药物合理使用管理组织