梅国强加减柴胡陷胸汤临证思辨录.docVIP

梅国强加减柴胡陷胸汤临证思辨录 《伤寒论》有小柴胡汤和小陷胸汤，而柴胡陷胸汤（以下简称“柴陷汤”）出于何时、何书，未曾详考，见明·童养学篡辑陶节庵《伤寒六书篡要辨疑·卷之一》在探讨大、小柴胡汤证时云：“若按之心胸虽满闷不痛，尚为在表，未入乎腑，乃邪气填乎胸中，小柴胡加枳橘以治其闷，如未效，本方对小陷胸一服如神。”此即柴陷汤意。俞根初遗著，经徐荣斋整理之《重订通俗伤寒论》大抵依据陶氏书定名为柴陷汤（谓俞氏经验方）：柴胡、姜半夏、川连、桔梗、黄芩、栝楼仁、枳实、生姜汁，属和解升降法。观其方，乃小柴胡汤去人参、大枣、炙甘草与小陷胸汤加枳实、桔梗而成，此虽与陶氏所言小有差异，然则如此加减，对外感疾病，痰阻于胃脘、胸膈者，似胜陶氏一筹。 何秀山按：“栝楼（仁）……善涤胸中垢腻，具开膈达膜之专功，故为少阳结胸之良方，历试辄验。”何廉臣按：“小陷胸汤加枳实，善能疏气解结，本为宽胸开结之良剂，俞氏用小柴胡中主药三味，以其尚有寒热也，减去参、枣、草之腻补；用生姜汁辛润疏利，亦善于化裁处。”观此，则陶、俞二氏用此方是为外感病立法明矣。笔者用其方诚宗俞氏法，即小柴胡汤中去参、枣、草、姜；小陷胸汤中枳实常用，而桔梗一般不用，以此为规矩，临证加减以为方圆。所治证则多为杂病，与陶、俞二氏不同，然基本理法则一。 小柴胡汤、小陷胸汤，为千古名方，亦当今临床之常用方，恕不繁言。笔者运用此方之临床判断标准如下：①发热，或恶寒发热，或往来寒热，或寒热起伏不定，或午后热甚，以其病有兼夹，故其寒热未可一言而终故也。②咳嗽、胸闷、胸痛、胁痛。③胃脘（或剑突偏右、偏左）痞结疼痛，或兼胸胁疼痛。④少阳或阳明经脉所过之处痠楚疼痛。⑤脉弦、缓、数等。⑥舌红或绛，苔白薄或白厚，或黄薄、黄厚。若属外感病，应具备第1条之某种热象，第6条之某种舌象，即可使用本方，若兼其他任何标准中的某一症状，则更为确切。若属杂病，则应具备第2、3、4条所述标准之一，同时与第6条之舌象相合，亦可使用本方。笔者临证多年，常用此方，思辨如下。 一、痰热阻肺，病兼少阳 小柴胡汤治在少阳，病位以胸胁为主，其有外感者，多有寒热现象，或见他症。小陷胸汤证，《伤寒论》记载过于简略，第138条曰：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”然依以方测证原理及后世运用经验，大抵属痰热阻滞中上二焦，故见证以胃脘（心下）、胸胁之痞结闷痛为主，或有咳嗽。小柴胡汤证见于《伤寒论》第96条、第236条，兹从略。而柴陷汤所主之证，当属二者之综合。 如张某，男，27岁。夏令突遇寒潮，正在旅途，无所回避，次日恶寒发热，体温39.2℃，自服感冒清之类药物，欲其速愈，而增量服之，汗出如注，惧而停药投医。体温虽降至38℃左右，而恶寒依旧，汗出不畅，3日如斯。咳嗽更为严重，白黏痰少许，难以咯出，胸胁痛，舌质鲜红，苔白薄，脉数。笔者以为病如小结胸证，然此证一般无寒热现象，而患者明显，当是病兼少阳。 问曰：既兼少阳，何不见少阳证？答曰：大汗之后，胸胁痛立见，仍发热恶寒，是少阳病已成也。《伤寒论》第37条：“太阳病，十日去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤”；第266条：“太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”。观此，当无疑虑。或曰：既兼少阳证，何以不见往来寒热？答曰：一则病有兼夹，寒热难以典型，前已述及。再则《伤寒论》小柴胡汤证，除往来寒热外，尚有“身热恶风”（第99条）、“潮热”（第229条）、”发热”（第379条），可见临证之中，知常达变，最为紧要。 为透达六经辨证精神，不妨从另一角度思考，即表病经大汗之后，即使表证残存，决不可再用汗法；病者无阳明燥热可征，而三阴证与患者风马牛不相及，得非少阳病乎？此即为学者所称道之“排除诊断法”。辨证既明，故无掣肘之忧，径书方如下：柴胡25g，黄芩10g，法夏10g，全瓜蒌10g，黄连10g，枳实20g，浙贝10g，桔梗10g，鱼腥草30g，野菊花10g，百部15g，前胡10g。7剂。服2剂，则寒热已尽，咳嗽胸痛减轻，7剂之后，诸证豁然。 以上为外感证而使用本方，更有外感与杂病相兼者，其发病过程、彼此轻重，虽不相同，而原理则一。 二、痰热阻肺，久咳不愈 肺居胸中，少阳经脉循行于胸胁，若属痰热阻肺，少阳经脉为之郁滞者，除咳嗽而外，胸胁满痛，为必见之症，虽无寒热，此方亦为佳方。 如孙某，女，41岁。咳嗽多年，发作2月，经治不愈，症见咳嗽，吐白黏痰，尚易咯出，咽喉及气管有明显刺激感，胸闷，脉缓，舌苔白薄，质红。先以清热宣肺化痰为治，用药2周，不惟咳嗽不减，而胸闷及咽喉、气管刺激感加重。揣其原因，乃对胸闷等症失察所致。盖少阳经行于胸胁，而咽喉不特为肺之门户，亦为足少阳胆之使，能不兼顾？由是，改投柴陷汤加减：柴胡1