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社会支持网对城市残疾人生存状况的影响调查问卷 尊敬的朋友： 您好！为了解社会支持网对城市残疾人生存状况的影响状况，更好地为残疾朋友全方位的服务支持提供决策参考，我系决定进行这项调查。经过严格的科学抽样，我们选中您作为调查对象。问卷中问题的回答没有对错之分，请您根据您的真实情况和想法认真回答就行。对于您的回答，我们将按照《统计法》的规定，严格保密，并且只用于统计分析，请您不要有任何顾虑。希望您协助我们完成此次调查，谢谢您的合作! 湖南师范大学公共管理学院社会学系 2011年1月 一、基本情况 请您在相应的选项下划勾或在空格处填写数字。如无特别说明，答案皆为单选 1、您的性别：A.男；B.女 2、您的年龄： 岁 3、您的文化程度：A.小学及以下；B.初中；C.高中或中专；D.大专及以上 4、您身体的残疾类型属于：A.肢体；B.视力；C.听力；D.言语；E.智力；F.精神；G.多重 5、您的残疾等级是：A.一级；B.二级；C.三级； D.四级； E.四级以上 6、残疾时间己有 年 7、您的工作情况：A.学生；B.在职；C.失业或下岗；D.退休；E.无劳动能力 8、您家庭的人口数： 人；您家的残疾人口数： 人 二、生存状况（下面选项“家人”包括“配偶或恋人、父母、兄弟姊妹、子女、孙子”） 经济状况 9、您每个月的收入是：A.500元及以下；B.501—1000元；C.1001—1500元；D.1501元—2000元； E.2001元以上 10、您的主要经济来源是：A.企事业单位工资收入；B.打工收入；C.个人创业（如开店、办工厂、搞运输等）；D.亲友援助；E.政府援助 11、您每年用于治病的费用大约为 元， 可以报销的金额：A.全部；B.大部分；C.一半；D.少部分 12、如果需要借一笔钱，您会向谁借？A家人. B朋友 C同事或同学 D.政府工作人员　E.其他 情感状况 13、您认为家人关心您吗？ A关心 B比较关心 C一般 D不关心 14、如果遇上烦恼的事，您一般向谁诉说（包括打电话和网络聊天）？ A.自己闷在心里 B家人 C 亲戚 D. 朋友 E. 同事或同学 F. 政府工作人员 G 其他 15、您每天大多数时间觉得自己：A 充实 B 比较充实 C 比较无聊 D无聊 社交状况 16、您“朋友多了路好走”这句话的理解是： A 赞同 B 比较赞同 C不赞同 D非常不赞同 17、新制定的有关残疾人的社会政策的信息，您一般是从谁那里最先获取的？ A家人. B 亲戚 C朋友D. 同事或同学 E. 政府工作人员 F. 大众传媒 G 其他 18、您外出时一般找谁陪同？A家人. B亲戚 C朋友D.同事或同学E.志愿者 F.其他 19、在下面相应的地方划√ 帮助多 比较多 一般多 没有帮助 民政部门 残 联 工作单位 街道社区 社会工作者 志 愿 者 家 人 亲 戚 朋 友 ２０、您对自己以后的生活有什么期望? 访问结束！对您的合作与支持，我们再次表示感谢！祝您及您的家人生活愉快，万事如意！ 残疾朋友的访问提纲： 1、请您介绍您的年龄、文化程度、职业、收入、残疾类别、残疾原因、残疾等级、有无残疾证等基本情况； 您每天衣食住行医教等生活情况怎样？您在生活中曾经遇到的困难有哪些？是什么原因导致的？您认为可以通过哪些途径可以解决这些困难？ 您的不便对您家生活带来不便吗？具体有哪些不便？经常谁来帮助您家解决这些困难？具体帮助的内容有哪些？您家愿意接受他们的帮助吗？ 您对自己未来的生活有哪些期望？希望得到什么帮助？ 您对当前政府部门对残疾人支持力度的看法如何？ 残疾人家长的访问提纲： 请您介绍您小孩的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、收入、残疾类别、残疾原因、残疾等级、有无残疾证等基本情况； 您小孩每天衣食住行医教等生活情况怎样？您的孩子在生活中曾经遇到的困难有哪些？是什么原因导致的？后来应该怎样去解决这些困难？ 小孩残疾对您家生活带来不便吗？具体有哪些不便？经常谁来帮助您解决这些困难？具体帮助的内容有哪些？您家愿意接受他们的帮助吗？ 您对孩子未来的生活有哪些期望？希望得到什么帮助？ 您对当前政府部门对残疾人支持力度的看法如何？ 残联领导访问提纲： 开福区的地理位置、经济状况、人文特征的了解； 残疾人的总人数、男女比例、年龄分布、