老年人生活满意度问卷.docxVIP

编号: 调查问卷说明 尊敬的爷爷/奶奶： 您好！ 我是宁夏大学学院应用心理学专业的学生，为了完成题为《银川市老年人生活满意度及其影响因素》的毕业论文，特做此次调查。首先对您能抽出时间，参与本次问卷调查表示非常的感谢！ 本次调查问卷所得数据和相关分析结果只应用在学术研究上，调查不记姓名，答案也没有对错之分，调查资料也将严格保密，请您放心地填写您真实的情况与看法。 再次谢谢您的合作!祝您身体健康，生活幸福 研 究 者：马萍 联系电话指导教师：王惠惠 2015年4月16日 一、 您的基本情况 1.您的性别： □ 男 □ 女 2.您的年龄： 3.您的婚姻状况： □已婚 □单身 □离异 □丧偶 4.您的文化程度： □小学 □初中 □高中或中专 □大专 □本科 □本科以上 □其他 5.您原来从事的职业： □机关干部 □医药卫生 □ 职工 □务农 □经商 □其他 6.您的个人月收入： □999元以下 □1000～1999元 □2000～2999元 □3000～3999元 7.您的主要收入来源： □子女资助 □ 租房收入 □股票投资 □创业收入 □国家补贴 □零工工资 8．您现在的月收入是否可以负担您的月开销金额？ □完全可以，留有富余 □刚好可以，没有困难 □有时可以，有时不可以 □入不敷出，生活拮据 9.您现在的生活有谁赡养？ □过去积蓄 □退休金 □享受国家最低保障 □ 亲属赡养 □其他 10.平日大部分花费在那些方面？ □生活花费 □娱乐 □药物 □其他 11.政府对自己的住房补助您怎么评价？ □很好 □好 □ 一般 □不好 □很不好 12.您主要的生活困境时什么？ □生活空虚 □身体不佳 □经济不足 □夫妻不和 □邻里不和 □亲子疏远 13.您生病了一般谁陪你去看病（多选题） □老伴 □子女 □邻居或朋友 □亲戚 □社区干部 □自己去 14.您目前参加的文化娱乐方式是什么？（多选题） □电脑上网 □看电视 □听广播 □社区服务 □看书看报 □下棋打牌 □文艺活动 □书法、绘画、摄影 □栽花种树 □逛商店 □外出 旅游 □其他 15.如果您有心事会向谁诉说？（多选题） □老伴 □子女 □邻居 □亲戚 □ 社区工作者 □没有可以诉说的人 16.如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对你提供帮助吗？ □能 □有心愿但子女经济条件不够 □子女有经济条件但不愿意 17.您有没有患类似于高血压、糖尿病等老年常见慢性疾病？ □有 □没有 二、CES-D抑郁自评量表 请根据您近一周的感觉进行评分，不足一天为“没有或基本没有”,1～2天“少有”，3～4天“常有”，5～7天“几乎一直有”。 1.我因一些小事而烦恼。 □没有或基本没有 □少有 □常有 □几乎一直有 2.我不想吃东西，我胃口不好。 □没有或基本没有 □少有 □常有 □几乎一直有 3.即使家人和朋友帮助我，我仍然无法摆脱心中苦闷。 □没有或基本没有 □少有 □常有 □几乎一直有 4.我觉得不如多数人好。 □没有或基本没有 □少有 □常有 □几乎一直有 5.我在做事时无法集中注意力。 □没有或基本没有 □少有 □常有 □几乎一直有 6.我感到情绪低落。 □没有或基本没有 □少有 □常有 □几乎一直有 7.我感到做任何事都很费力。 □没有或基本没有 □少有 □常有 □几乎一直有 8.我感到前途没有希望。 □没有或基本没有 □少有 □常有 □几乎一直有 9.我觉得我的生活是失败的。 □没有或基本没有 □少有 □常有 □几乎一直有 10.我感到害怕。 □没有或基本没有 □少有 □常有 □几乎一直有 11.我的睡眠不好。 □没有或基本没有 □少有 □常有 □几乎一直有 12.我感到不高兴。 □没有或基本没有 □少有 □常有 □几乎一直有 13.我比平时说话要少。 □没有或基本没有 □少有 □常有 □几乎一直有 14.我感到孤独。 □没有或基