持续质量改善的思维与运用.pptVIP

我们所处的大环境….. 搭飞机VS进医院的危险性 发展正向的病人安全文化 病人安全文化重要元素 Open culture-开放文化 Just culture-公平文化 Reporting culture-通报文化 Learning culture-学习文化 Informed culture-知识文化 Open culture-开放文化 成员可和同事或管理阶层没有压力地讨论病人安全事件或议题 Just culture-公平文化 当成员、病人和照顾者涉入病人安全事件，或引起安全议题时，他们要被公平、有同理心和体恤地对待 Reporting culture-通报文化 机构： 致力于学习安全教训 并将此分析及改善对成员进行沟通与教育 成为长久的记忆 Informed culture-知识文化 机构从过去已发生的事件经验中学习（如通报事件和调查） ，并有能力辨识和平息未来的事件 提升通报文化的参考作法 了解机构本身的通报率，和全国同类机构的平均比较，分析事件种类和严重程度 分析通报案件从哪些科部来，是从哪些人员来？ 建立提升通报率的年度目标 可订定较长远的目标：（如五年） 提升各种人员的通报率 减少严重伤害和死亡事件数量 接近错失(Near Miss)比率是否达70%以上？ 哪些科部和人员比较没有提报？ 教育所有人员提报是被鼓励的 事件分析的参考方式 对于严重或警讯事件:进行单一事件RCA 对于轻微或单纯的事件:可考虑由单人了解或会办方式处理 对于发生频率较高,严重度较低的事件:进行整合型RCA或进行质量改善 对于Near Miss或是高风险/新流程可进行FMEA 常用分析手法 根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA) ,不同于以住惯用的量性调查,希望经由分析已发生的不良事件,由错误中学习,找出系统上的弱点加以矫正,以避免类似的事件再发生之回溯性失误分析手法 失误模式与效应分析(Failure Mode and Effects Analysis；FMEA） 为一种前瞻性地在潜在疏失还没有发生前就针对可能发生失误的流程进行侦测与评估，以防患于未然，避免错误的系统性手法 病人安全的風險管理工具 正向文化创建是件容易的事吗？？？ 你眼里所看见的…. 是真和谐…..还是假和谐？？？ RCA案例分享 主护在为病患给药时，给药途径错误。将口服的凝血酶冻干粉经静脉注入病患体内。 SAC严重度 给错药为警讯事件 患者凝血功能异常，需密切观察治疗，延长住院，属重度伤害 评估此类事件发生频率为数周 異常事件決策樹 时间序列表——事件经过 流程图 鱼骨图 近端原因 主护护士未依给药作业流程操作，“三查七对”未落实 给药前未与病患及家属核对 给药时未再次核对药品和医嘱信息 根本原因 一、不同给药途径的药品，却外观相似，药名相似（看起来像听起来像） 二、易混淆药品无明显辨识标识 行动一＆二：确定LASA药品目录，制定LASA药品管理制度并进行教育 LASA药品管理制度 LASA药品目录 优化医令系统开立方式 行动三： LASA药品的标识 药剂师配药时有LASA提示 发药时有标识提示：严禁注射 行动四：给药作业SOP修订及全院护理演讲教育 行动五：三级品管稽核和持续改善 持续质量改善工具之一品管圈 鲶鱼效应 QCC -Quality Control Circle 工作性质相近或相关的人组圈 针对所选定之部门内的问题 以自动自发的精神，结合群体的智慧 通过团队力量，运用各种改善手法来解决问题 使成员感受到参与感、满足感、成就感 因解决问题而体认到工作的意义和目的 品管圈活动沿革 怎样的人可以当圈长？ 任何圈员都可当圈长 建议要当圈长的人应该作过品管圈或接受过训练 主要任务为代表圈接受各方的通知，且把信息传给圈员知道 不是圈长一个人都替大家作,而且要当个一个快乐的圈长 数据收集结果统计表 收集期间：**年*月*日～**年*月*日，白班08：00-16：00,住院病患人次共计1462人次。 收集方式：以查检表置于护理站呼叫铃主机旁，凡护理站工作人员接应呼叫铃响后，均登记于查检表中。 解析的步骤 一.依「现状把握」找到的特性,列举出所有可能原因 二.从要因中追求真正原因 三.辨明影响度并标示真因 何时使用特性要因图 考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策 ※要因分析 原因追求型特性要因图 ※对策研拟 对策追求型特性要因图 真因验证-柏拉图案例 是一个不断问为什么的过程 标准化步骤说明 改善对策确实有效时，要维持效果必须将改善作业方法加以标准