病历书写常见问题分析--叶D.pptVIP

增强保护意识按《规范》规定 谢谢大家 死亡记录 是经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应在患者死亡后24小时内完成。内容（参阅省病历书写规范）记录死亡时间应具体到分钟。 死亡记录中缺少死亡诊断 错误示例 死亡记录：（入院日期、死亡日期和时间、住院天数、初步诊断、病历摘要略） 治疗及抢救经过：入院给予......经上述治疗，抢救无效，于08：30死亡。 死亡原因：肝肾功能衰竭。 评析 死亡诊断是导致患者死亡的基本原因，是死亡记录的核心部分，不可省略。本例死亡诊断是慢性重症乙型病毒性肝炎，糖尿病和糖尿病肾病。 死亡记录中死亡诊断主次颠倒 错误示例 主诉：头昏20年，胸闷40年，短暂意识丧失18小时。 入院诊断：①原发性高血压III期；②冠心病（心绞痛型），心脏扩大，心功能II级。患者入院后第四天病程记录：23：30，突然胸闷、大汗、气促、血压降低，急诊心电图发现广泛前壁及下壁心肌梗死，III度房室传导阻滞，心肌酶学明显增高，次日下午死亡。 死亡诊断：①原发性高血压III级；②冠心病，急性广泛前壁及下壁心肌梗死。 评析 患者死亡的最后诊断排序，应该把导致死亡的疾病放在第一位，本例入院诊断为：原发性高血压III期；冠心病（心绞痛型），心脏扩大，心功能II级；短暂性脑缺血。但在住院中发生急性心肌梗死，心源性休克，以致死亡，故死亡第一诊断应是急性心肌梗死。 死亡诊断遗漏肾功能不全 错误示例 主诉：间发头昏10年，胸闷、气促3年、下肢水肿3天。 入院诊断：原发性高血压III期，心脏扩大，心功能II级...... 住院经过:......入院后主任查房认为,3个月前外院检查发现血尿素氮和肌酐明显增高,结合病史应诊断肾动脉硬化,慢性肾功能不全(失代偿期)......实验室发现血尿素氮25.82mmol/L,肌酐444.6umol/L,血液透析治疗1次...... 死亡诊断:原发性高血压III期,心脏扩大,心功能II级。 评析 本例患者入院诊断无肾功能不全的诊断，但住院中确有证据发现肾功能不全，并且进行了相应治疗，结合临床，其病因为肾动脉硬化，推理正确，故最后应该作出肾动脉硬化和肾功能不全的诊断。 再次入院记录 指患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，书写特点及要求参阅省《病历书写规范》。 手术记录 应客观反映手术一般情况，术中发现，手术进行步骤，局部病灶描述，进行何种处理，以及手术过程中患者全身及局部的特殊情况等。手术步骤是手术记录的重点。 诊断排序把基本疾病和并发症倒置 主诉：车祸后腹痛、神志不清2小时。（病史、体格检查、门诊资料略） 初步、（入院）诊断：①失血性休克；②肝破裂；③左胫、腓骨闭合性骨折；④全身多处软组织损伤；⑤肋骨骨折待排。 错误示例 评 析 本例为车祸引起肝破裂、骨折、软组织多处损伤，同时有失血性休克。失血性休克为创伤后的并发症，不宜列为第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。入院诊断排列顺序，应基本疾病在先，并发症、功能诊断在后，不可颠倒。 诊断表达矛盾 初步诊断：上消化道出血原因待查：①肝硬化（失代偿期）； ②消化道肿瘤； ③消化性溃疡。 错误示例 上述诊断明显矛盾，“原因待查”是指原因未明，但其后的3个诊断全为肯定诊断。临床上，对于可疑诊断应在病名后加问号“？”，或加“可能”2字。对可能性大者，可加“可能性大”，对可能性较小者，可加“待排除”。如不加问号，又不加可能2字，则为肯定诊断。 故本诊断中的3个病名之后应加问号或可能。如上述三病诊断都肯定（共存机会极少），则不应写“上消化道出血原因待查”应取消。 无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症 主诉：腹胀、纳差20余天，皮肤巩膜黄染3天。（现病史略） 既往史：于10年前发现糖尿病，3年前发现乙肝标志物均阳性，否认结核 病史，无外伤、手术、输血史（体格检查略） 门诊资料：血糖9.98mmol/L,尿素氮17.14mmol/L,肌酐204.2mmol/L。 初步诊断：①乙型病毒性肝炎，慢性重症；②糖尿病肾病。 错误示例 病史和实验室检查结果显示，糖尿病的诊断可以成立。但是，应该首先诊断糖尿病，其后才可以诊断糖尿病的并发症，而本例缺乏糖尿病的诊断。 故本例诊断应为：①乙型病毒性肝炎，慢性重症；②糖尿病，糖尿病肾病。 诊断中呼吸衰竭未分型 主诉：反复咳嗽、咳痰30年，气促1年，神志不清16小时。 （病史、体格检查略） 门诊资料：血常规：