健康评估（张雅丽）第二章.pptxVIP

第二章 健康评估的方法教学目标掌握主观资料和客观资料的区别掌握主诉的定义及记录要求掌握问诊技巧第一节 健康资料的来源与分类健康资料的来源护理对象 护理对象的家庭成员或与之关系密切者 事件目击者 其他健康保健人员 健康记录及病历 文献资料 第一节 健康资料的来源与分类健康资料的分类第二节 健康资料的内容一般资料 主诉 现病史 既往史 成长发展史 家族健康史 系统回顾 第二节 健康资料的内容主诉护理对象感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间。并能够初步反应病情轻重与缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。主诉尽可能用护理对象自己描述的症状，不用诊断用语。对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断术语。应尽量简洁，一般不超过20个字。简言之，即“促使患者本次就诊（住院）的主要症状（体症）、性质、持续时间或医疗保健需求”。第二节 健康资料的内容现病史 起病情况与患病的时间 主要症状的特点病因与诱因 病情的发展与演变 伴随病状 诊治经过 病程中的一般情况 第二节 健康资料的内容戈登功能性健康型态系统回顾 国际通用的11种功能性健康型态 ：健康感知—健康管理型态，营养—代谢型态，活动—运动型态，排泄型态，睡眠—休息型态，认知—感知型态，自我感知—自我概念型态，角色—关系型态，性—生殖型态，应对—压力耐受型态，价值—信念型态。 第二节 健康资料的内容身体-心理-社会系统回顾 (一)身体呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统 血液系统内分泌及代谢系统神经精神系统运动系统身体-心理-社会系统回顾 (二)第二节 健康资料的内容 心理：包括感知能力、认知能力、情绪状态、自我概念、对疾病和健康的理解与反应，等等。 社会：包括价值观与信仰、受教育情况、职业和工作环境、家庭关系、社会状况，等等。第三节 健康资料的采集方法 方法问诊 护理体检 观察查阅第三节 健康资料的采集方法 问诊定义： 通过有计划、有目的的沟通或谈话，有效的收集与护理对象健康相关的资料和信息，是采集健康资料的重要方法。 第三节 健康资料的采集方法 第三节 健康资料的采集方法 第三节 健康资料的采集方法 案例与思考（一）患者，女性，23岁，自述常在咳嗽用力等情况下突然出现心悸，每次发作约数分钟至一小时余不等，多数能自行缓解，为突然停止。至医院就诊时心电图检查示：阵发性室上性心动过速。体格检查：T36.5℃，P180次/分，律齐，R20次/分，BP110/70mmHg。请问：上述内容哪些是主观资料，哪些是客观资料 ？第三节 健康资料的采集方法 案例与思考（二）患者女性，35岁，2天来恶心、呕吐伴腹痛腹泻，最可能是急性胃肠炎引起的恶心、呕吐及腹痛、腹泻。请问病史采集内容除以下还要准备哪些？方法是什么？（1）恶心与呕吐的诱因（不洁饮食）急性起病的特点。（2）腹痛的性质、部位，是否呈阵发性（3）大便性状及量，颜色，是否内含粘液及脓血，有无“里急后重感”等。（4）有无发热、黄疸等。（5）发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化，有无乏力、卧床等。（6）发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。（7）服药史及过敏史有无，既往有无类似发作病史和慢性胃病史，有无肝病史等。再见