临床营养科普 肠内营养治疗总结随笔.pdfVIP

昏迷和植物人膳食纤维组合，营养搭配以及胃肠道功能的恢复治疗 总结随笔 北京军区总医院植物人促醒中心 焦 辉 昏迷和植物人患者营养问题： 无论是急性昏迷，还是慢性成为植物人患者；广泛性损伤，还是神外脑外伤局限性 损伤；凡是出现意识障碍，精神障碍，认知障碍，神经原性呼吸窒息的真性球麻痹，不能自 主进食患者，均会增加营养风险和重度的营养不足，使患者肌肉张力增加，肌肉萎缩，并发 症增多，住院时间延长，疾病加重，医疗费用增加。增加膳食和预后。 昏迷和植物人的营养支持 根据不同营养筛查和评估方法，脑卒中的营养不足发病率为 8-62%； 提示，脑卒中伴有吞咽困难的早期 7天开始喂养可能减少死亡率； 长期（4周）后在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口（PEG）喂养，维持病人的 生命；对肠内吸收的影响昏迷和植物人存在的膳食不良的并发症 一.摄入不足出现的并发症 胃肠道功能重吸收水分和电解质障碍； 贫血，低蛋白血症； 鼻饲饮食，没有咀嚼意识，饮食过量否，了解胃内残余食物准确性差； 肠道正常菌群紊乱； 二.能量消耗增加： 肌张力增高，很多患者出现了难以控制的不自主运动，气管切开； 持续低流量吸氧，水分蒸发严重； 正常人的肠道主要功能： 重吸收水分和电解质； 膳食纤维酵解产生短链脂肪酸的主要部位； 肠道正常菌群的主要聚集部位； 暂时储存并最终排泄代谢废物； 我们研究发现： 好的肠内营养的患者，不管是管饲和造口都可以延长患者的生存时间； 与非管饲喂养的患者相比，管饲喂养一年后的死亡风险降低 30%以上； 运动神经元病的呼吸窒息昏迷伴有吞咽困难，营养不良的患者，用肠内营养增加患者的生存 时间是 12月以上，存活时间增加 55%； 短期昏迷和长期昏迷患者的营养支持原则是： 短期（7天）推荐鼻饲喂养； 长期（1月）推荐经皮内镜下胃造口喂养； 国内比较支持鼻饲喂养，最长时间维持 10年之久。 能量和基本底物的供给 急性重症昏迷的脑损伤患者，在应激性代谢变化剧烈时期，每日能量消耗增加， 糖原分解增强，利用下降，蛋白质分解增加，合成下降（急性反应阶段）。 此时能量供应和基本底物比例不适当，可能会增加机体代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致不 良结局。 能量和基本底物供给原则 1.主要方法：间接测热法测量能量需求（国内不能测，只有奥地利能过达到测量）； 2.营养支持：个体化补充； 重症患者应激期,降低能量供给，20- 25kcal/kg/d, 降低代谢符合:降低热氮比（100：1） 增加蛋白质；降低糖脂比（5：5） 减少呼吸商，减轻肺部通气负担； 肠内营养的优势： 1.刺激肠道蠕动； 2.刺激胃肠激素的分泌； 3.改善肠道血液灌注； 4.保护胃肠粘膜屏障； 5.减少病菌定值和细菌移位； 6.减少低蛋白血症和贫血并发症； 营养途径的选择： 鼻饲饮食； 经皮胃造口； 直接喂流质饮食； 引流泵均匀滴入； 静脉营养：血液，血浆，卡文，蛋白； 肌肉注射:维生素,胎盘,丙球; 肠内营养开始的时间: 凡是昏迷伴有吞咽困难患者进食减少或进食不能,极易发生营养不足,早期在重症监护病房 72时间鼻饲喂养,可以很好的维持患者的营养状态; 昏迷呕吐患者,3-7天内开始鼻饲喂养,减少死亡率或不良结局减少; 长期昏迷和植物人 1月后推荐用 PEG喂养,更使患者获益; 肠内营养配方： 两大部分： 昏迷患者的营养，必须了解配方；2002年国家基本药物目录 一.按氮源分为： 整蛋白型（intact Protein) 氨基酸型（Amino Acid) 短肽型（Short Peptide) 整蛋白型配方（能全力） 氮源为天然形式的 蛋白质和 天然食物中提取的 蛋白质分离物； 蛋白质分子量大； 对配方的渗透压影响小； 需要正常的消化酶消化； 短肽型和氨基酸型配方（百普利） 氮源由不同的比例的短肽 和氨基酸组成； 配方的渗透压较高； 几乎不需要消化酶可被小肠完全吸收； 二.按个体配方 标准型配方（standard) 是正常人群需要的肠内营养配方； 疾病适用型（disease spscific) 适合特殊疾病营养配方，主要是不同肠内营养配方可以满足不同患者的营养需求； 膳食纤维的目的是利于 维持肠道功能。 可溶性膳食纤维：增加短链脂肪酸产生，刺激益生菌，有助于维持结肠黏膜结构和功能完整， 并减少腹泻； 不可溶性膳食纤维：增加粪便体积和水分，促进肠道运动。 急性昏迷患者多数合并应激性血糖增高和糖尿病患者。 需要考虑是： 营养配方的选择； 营养制剂输注速度； 血糖监测； 糖尿病适应型肠内营养配方注意： 低糖比例； 高脂肪比例； 高单不饱和脂肪酸含量； 高果糖含量； 加入膳食纤维； 上述目的是有助于餐后血糖增高。 昏迷和植物人的低蛋白重症患者 约占 10.7-19%； 积极治疗原发病；去皮层状态，肌张力增高，吸氧减少； 控