锁骨下静脉穿刺教材.docVIP

锁骨下静脉穿刺 锁骨下静脉穿刺适用于需持续补液的病人，以使病人免遭频繁穿刺浅静脉之苦，必要时也可作采血化验、插管加压输液或中心静脉压测定。该静脉口径大，位置恒定表浅，为深静脉穿刺之首选静脉。(一)解剖学基础： 锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌；后方则为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开；下方为第1肋；内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。 (二)锁骨上入路操作要点： 1.部位选择 穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.5~1.0cm处，以右侧锁骨下静脉穿刺为宜。 2.体姿 一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，头后仰15°并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。 3.穿经层次 经过皮肤、浅筋膜即达锁骨下静脉。由于静脉壁是扩张的，故易于穿入。 4.穿刺技术 针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向胸锁关节处；进针的深度通常为2.5~4.0cm，应随病人胖瘦而定，操作者要边进针边抽吸，见回血后再稍插入少许即可。 5.失误防范 (1)穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺； (2)与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓。(三)锁骨下入路操作要点：1.部位选择 选择锁骨下方，锁骨中点内侧1~2cm处为穿刺点，也有在锁骨上入路穿刺点向下作垂线与锁骨下缘相交，交点处作为穿刺点，多选右侧。2.体姿 采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展45°，后伸30°位以向后牵拉锁骨。锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较上入路成功率高。3.穿经层次 经过皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为3~4cm。 4.进针技术 针头与胸部纵轴角度为45°，与胸壁平面角度呈15°进针，导管欲达上腔静脉左侧需插入15cm，右侧则插入12cm。5.失误防范 (1)针尖不可过度向上向后，以免伤及胸膜；(2)锁骨下静脉与颈内静脉相会处恰为针尖所对，继续进针的安全幅度不如锁骨上入路大，故不可大幅度进针； (3)防止空气进入。 三中点法锁骨下静脉穿刺方法：患者取舒适体位，锁骨中点缘为A点，胸壁和上臂形成的腋窝皱褶为B点，A和B点的联线中点为穿刺进针点为C点，如腋窝皱褶点因皮下脂肪多而难以确定者可以用该处胸大肌肌腱定位，与胸壁呈30~40。角，朝锁骨中点方向进针，浅可在2~3CM，深可在4~5CM处即可刺入锁骨下静脉。此法称为“三中点法”。附图：常规锁骨下静脉穿刺  郑春华 刘启明 周胜华 祁述善 沈向前 李旭平 （中南大学湘雅二医院心导管室，湖南 长沙 410011） 【摘要】 目的 分析我院心导管术中锁骨下静脉穿刺成功后插入导丝或导管困难的原因，总结其处理经验。方法 我院心导管术中锁骨下静脉穿刺1400例次，其中6例穿刺成功后插入导丝或导管困难，静脉造影发现3例为静脉嵴存在，3例为静脉畸形，分别采用锁骨下静脉远端穿刺、锁骨上静脉穿刺、导丝导管塑形和更改穿刺血管后处理成功。结果 6例患者均插管成功，手术顺利，未见并发症。结论 锁骨下静脉穿刺后插管困难者行静脉造影可帮助判断其原因，采取相应措施可处理成功。 [关键词] 锁骨下静脉； 穿刺； 处理 [中国图书分类号] R540.4+6 [文献标识码] A Analysis and treatment of the troubles for intubation after the puncture of subclavian vein ZHENG Chunhua，Liu Qimin，ZHOU Shenghua，et al.The second Xiangya hospital,Central South University,Changsha,410011,china 【A