刘家昌病史书写的内容和技巧(修改)解读.ppt

病史采集的内容和技巧 淮南市第一人民医院 刘家昌 医学是一门需要博学的人道的职业 摘自《西氏内科学》扉页 优秀临床医生应具备的基本素质 良好的医德 精湛的医术 行医的艺术 医学模式的转变 生物医学模式 生物—心理—社会医学模式 问诊的重要性 （一）问诊是获得诊断依据的重要手段。详细的病史采集和全面的体格检查是正确诊断的前提！！！ （二）恰当的问诊是建立良好护患关系桥梁。 （三）问诊是了解病情的主要方法。 （四）问诊可为进一步检查提供线索。 通过问诊可以和病人及家属之间相互沟通，建立感情，达到相互信任，取得诊断病情的第一手资料。采集病史的真实性、系统性、完整性和效率等，取决于医生的方法和技巧，需要在临床工作中不断的进行实践和练习。 如：“多食、多饮、多尿1年。” （√） “糖尿病史1年。” （×） “慢性咳嗽、咳痰、气喘10年。”（√） “慢性支气管炎病史10年。” （×） 对当前无症状表现，依断资料和入院目的又十分明确时也可用以下方式记录主诉。 “发现肾结石1个月，入院接受手术治疗。” “白血病复发1周，要求入院化疗。” “胃癌术后3个月，入院接受第三次化疗。” 问诊的技巧！！ 问诊开始阶段应多问“开放性的问题”。 问诊的过程可“开放性的问题”与“封闭性的问题”相交替。 问诊的技巧及注意事项6、重复提问 问诊示范 医生：您哪儿不舒服？ 患者：发烧（感染？肿瘤？风湿病？功能热？ 药物热？） 医生：发烧多长时间了？ 患者：3天（病毒感染？） 或1个月了（基本排除病毒感染） 医生：体温最高多少度？ 患者：39度（急性感染？） 或37.5度（功能热或结核菌感染） 医生：发热前感到怕冷、发抖吗？ 患者：是的（急性感染：疟疾、尿路感染、肺炎、败血 症？） 医生：还有哪儿不舒服？ 患者：流鼻涕、嗓子痛、咳嗽（”上感“？） 或咳嗽、黄痰多（肺部感染？） 医生：还有哪儿不舒服？（开放性问题） 患者：没有了。 医生：近来有关节痛、皮疹吗？（封闭性问题） 患者：手关节疼（风湿病？） 医生：以前做过什么检查吗？ 患者：验过血常规，白细胞和血小板低（血液系统 肿瘤？） 医生：治疗过吗？ 患者：输了3天“头孢”、“左氧”无效（细菌染可能性 小？今后抗炎治疗避免使用以上药物） 医生：大小便正常吗？（肠道、尿路感染？） 有药物过敏吗？（必问） 饮食怎样？（消化系统疾病？加强营养支持） ……….. 临床诊断思维的基本原则 “一元论”原则 先考虑常见病，后考虑少见病。 首先考虑可治性疾病的原则 首先考虑器质性疾病的原则 “Step by step”—新型临床思维模式 复习思考题 1 ．什么叫主诉？ 2 ．现病史包括哪些内容？ 3 ．问诊的主要内容有哪些？ 4 ．既往史包括哪些内容？ 一、A型题 1、下列哪项属现病史内容（　） A、社会经历　　　B、职业及工作条件 C、习惯、嗜好　　D、生育 E、诊疗经过 2、下列哪项属于既往史（　） A、病因与诱因　　 B、预防注射 C、诊疗经过 D、工业毒物接触史 E、生活习惯 3、关于主诉的叙述，下列哪项不恰当（　） A、患者感受最主要的痛苦　　 B、最明显的症状或体征 C、本次就诊最主要的原因　　 D、主要症状加其持续时间 E、医生对患者的诊断用语 二、 X型题 4、下列哪些属现病史内容（　） A、预防接种史　　B、起病的情况与患病的时间 C、主要症状的特点　　　D、病因与诱因 E、手术外伤史 5、关于主诉的叙述，下列哪些是正确的（　） A、咽痛、发热2天 B、畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头昏、乏力3天 C、活动后心悸、气促2年、下肢水肿10天 D、患糖尿病1年，多饮多尿多食，消瘦明显2个月 E、头昏头痛3年，右侧肢体无力1小时 问诊的技巧及注意事项 5.应避免的提问方式 诱导性提问： 为患者提供带倾向性特定答案 的提问方式， “你的胸痛放射到背部吗？”。 连续性提问：没有间隔的连续提出几个问题， 不容患者逐一回答问题。 责难性提问： 可能使患者产生防御心理 的提问方式， “你为什么要暴饮暴食？”。 您大便发黑吗？ 您上腹痛时放射到右肩吗？ 您头痛时伴有恶心呕吐? 您大便是什么颜色的？ 您上腹痛时还有其他地方痛吗？ 您除了头痛还有无其他不适？ 无计划、无目的的重复提问可能延误采集病史的时间，也会使患者反感； 为核实患者提供的病史资料， 允许对同一个问题进行反复提问。 必要时可采取反问或