《中国员工团体健康保障计划》.PDF

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《中国员工团体健康保障计划》

《中国员工团体健康保障计划》 2016版 目录 前言 一、 《中国员工团体健康保障计划》项目简介 二、 人身保障实施办法 三、 医疗保障实施办法 四、 医疗附加保障实施办法 五、 重大疾病医疗保障实施办法 六、 住院补贴保障实施办法 七、 连带子女医疗保障和托费实施办法 八、 中国员工无偿献血和医疗临床用血规定 九、 《中国员工团体健康保障计划》医疗理赔服务指南 前言 《中国员工团体健康保障计划》是上海市对外服务有限公司(以下简称“上海 外服”)会同中国人寿保险股份有限公司上海市分公司(以下简称“保险公司”)根 据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》、《中国人寿保险公司人身意外及医疗保险 条款》和各地医保的有关规定推出的补充保障项目,其目的是:向中国员工提供覆 盖面广、综合性强、保障额高、层次多样的医疗及健康保障。 上海外服曾于 2004年 4月、2009年 4月及 2013年 1月分别编制了《中国员工 团体综合保障计划》保障手册。近日,根据保监会有关规定、医保最新政策和国家 医改趋势,在此基础上重作了部分调整和增减。修改后的保障手册,更加规范了保 险责任,提高了参保员工的保障范围,充分保障了参保员工的合法利益。修改后的 保障手册将服务标准和理赔承诺列入保障内容,真实体现了上海外服执行行业规范、 确保员工利益、促进保险市场健康发展的企业社会责任和诚信。修改后的《中国员 工团体健康保障计划》保障手册 2016版(以下简称“2016版保障手册”)更加贴近 实际、更加完善。 上海外服在 网站上全文刊登 2016版保障手册的内容,希望您 能通过这本手册对社会医疗保险政策、保险条款和上海外服《中国员工团体健康保 障计划》有所了解,同时希望这本手册能为您的就医和理赔带来方便。 诚恳地欢迎您提出建议和批评,以便帮助我们改进服务工作。 上海市对外服务有限公司 二 O一六年四月 一、《中国员工团体健康保障计划》项目简介 简介说明 1、 人身保障 (A类) 1.意外死亡(含交通),最高给付人民币 100万元。 2. 意外伤残,根据残疾程度,按不同比例给付,最高限额人民币 100万元。 3. 疾病死亡,最高给付人民币 20万元。 4. 选择本项目的员工,赠送家财险最高给付 2万元。 5. 上述为最高给付标准,具体按参保单位所选项目的约定标准给付。 2、医疗保障 (A类) 1. 门急诊费用:符合当地社会医保范围内个人自负部分给付 100%(三十种重大 疾病除外)。 2. 参加当地城保的住院费用:须持卡就医,符合当地医保范围内个人自负部分 给付 100%(三十种重大疾病除外)。 3. 未参加当地城保的住院费用:按照上海城保医保规定,给付符合上海城保医 保范围内个人自负部分的费用(三十种重大疾病除外),应统筹支付的费用不 给付。 4. 女职工计划生育费用(赠送):给付符合医保及生育保险范围的产前、产后检 查费用。 5. 参加社会生育保险女职工的住院分娩费用(赠送):给付超出生育医疗费补贴 以上的符合当地社会医保(生育保险)范围内的个人自负部分。 6. 未参加当地社会医保或生育保险女职工的住院分娩费用(赠送):按照上海城 保医保规定,给付符合上海城保医保范围内个人自负部分的费用(应统筹支 付的费用不给付)。 3、 医疗附加保障 (B类) 未参加当地城保或生育保险的员工,参照当地参保员工门诊及住院可享受的统筹 部分给付 100%(三十种重大疾病赔付需已选择重大疾病保障项目)。 4、 重大疾病保障 (B类) 三十种重大疾病保障: 待遇一、参保后初次发生的重大疾病因门急诊、住院发生的医疗费个人自负部分 给付 100%并给付补贴 1万元;参保后初次确诊为原发性恶性肿瘤,后又确诊为 转移性恶性肿瘤身故的,再给付 1万元,累计最高 2万元。 待遇二、重大疾病附加一次性补贴:按参保单位所选标准一次性给付,最高给付 20万元。一次性给付的不享受医疗费用理赔。 按参保单位选项所约定的赔付标准,两种待遇不能同时选择。 5、 住院补贴保障 (B类) 住院补贴:按参保单位所选项目的约定标准给付。分别为:100 元/天、150 元/ 天和 200元/天。(每一保障年度给付天数累计不超过 180天) 6、连带子女及计划内 多名子女保障 (B类) 1. 被保障人的连带子女及计划内多名子女的门急诊或住院费用,已由当地统筹 支付的,给付个人

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