如何评估使用呼吸器病人的做功状态.PDFVIP

內科學誌　　2011：22：91-98 如何評估使用呼吸器病人的做功狀態 楊思雋　　陳昌文 1　　張漢煜 國立成功大學醫學院附設醫院　內科部胸腔內科　1重症加護科 摘　要 使用呼吸器最主要的原因是為了幫助氣體交換、減少呼吸功。然而，臨床醫師對於 呼吸功大都只有些籠統的概念。本篇文章主要介紹：使用呼吸器病人的做功，不但可以從 呼吸速率、每分鐘換氣量、呼吸型態及動脈血液氣體分析概略地來評估；更可以由坎貝爾 圖 (Campbell’s diagram)、壓力時間乘積 (pressure time product)、呼吸氧耗 (oxygen cost of breathing)等生理方法來測量。此外，本文也回顧相關文獻，統整了臨床上、呼吸器設定上減 少病人做功的方法，期能幫忙臨床醫師給予病人最適切的呼吸器治療。 關鍵詞：呼吸功 (Work of breath) 壓力時間乘積 (Pressure-time product) 呼吸氧耗 (Oxygen cost of breathing) 前言 臨床上，當病人進行呼吸器脫離訓練 (weaning)時，我們常常會聽到呼吸治療師說： 病人的呼吸功 (work of breath)增加，又改回 呼吸器控制模式。然而，什麼是「呼吸功」？ 臨床醫師大都只有籠統的概念。使用呼吸器， 當然是要減少病人的呼吸功；然而，當病人和 呼吸器不同步等情況發生時，使用呼吸器反而 會增加呼吸功 1。本篇文章主要回顧過去的文 獻，探討如何從臨床表現概略估計使用呼吸器 病人的做功大小，闡述生理測量呼吸功的方法 有哪些，並尋找臨床上降低呼吸功的方法。期 待臨床醫師藉此能更了解如何評估使用呼吸器 病人的做功狀態，讓病人獲得最舒適的呼吸器 治療。 從臨床表現來評估使用呼吸器病人 的做功 評估使用呼吸器病人的做功狀態最直接的 方法是：從理學的檢查或實驗的診斷去推斷病 人呼吸時是否費力，因為病人吸氣或呼氣時費 力意味著他的呼吸功增加。Cohen等學者研究七 位拔管後因呼吸衰竭重新插管的患者 2，發現吸 氣肌肉的疲勞會先出現體表肌電圖的變化 3，接 著伴隨呼吸速率及每分鐘換氣量的提高，之後 才出現胸腹呼吸運動反常 (abdominal paradox)， 血中二氧化碳分壓的上升及呼吸酸中毒往往出 現在呼吸速率及每分鐘換氣量開始往下降之後。 根據上述臨床表現的變化，文獻建議 2：當 病人表現胸腹呼吸運動反常時，意味著吸氣肌 肉已有一定程度的疲勞，臨床醫師這時須盡可 聯絡人：陳昌文　通訊處：704台南市勝利路 138號　成大醫院內科部重症加護科 楊思雋　　陳昌文　　張漢煜92 能地減少病人的呼吸功；而如果病人已經出現 血中二氧化碳分壓的上升或呼吸速率的下降， 立即地使用呼吸器治療則不可避免。 做功與基本的呼吸力學 在介紹生理測量呼吸功之前，我們必須先 了解何謂「做功 (work，簡稱W)」以及基本的 「呼吸力學 (respiratory mechanics)」。 一、做功 以一定施力 (Force)作用一段距離 (Distance) 即是做功的多寡。 W  Force  Distance................................ (1) 既然壓力 (pressure，簡稱 P)等同於在單位 面積 (Area)上的施力大小，我們可以把公式 (1) 替換成： W  P  Area  Distance .......................... (2) 而面積乘以距離等於體積 (volume，簡稱 V)，故公式 (2)可被改成： W  P  V .................................................. (3) 所以，做功等於施予的壓力與其造成的體 積變化的積分。 W  ∫0 V P．dV ............................................ (4) 從以上的公式我們可以很簡單地了解到： 呼吸肌等量收縮 (isometric contraction)時，呼吸 功為零；當呼吸肌抵抗外在施力而出現位移的 收縮時，才會出現正的呼吸功。 二、基本的呼吸力學 參照圖一，首先定義幾個名詞：(一 )肺 泡壓簡稱 Palv，使用呼吸器的病人吸氣末暫停 (inspiratory hold)時，由於密閉系統內無氣體 流動，此時的高原氣道壓 (Pplat)近似於肺泡壓 Palv；(二 )肋膜壓簡稱 Ppl，這和我們放食道球 量測到的食道壓 Pes幾乎是相同的；(三 )靜態 的胸壁彈性回復壓 (static elastic recoil pressure of the chest wall)簡稱 PCW，在使用呼吸器的病 人無自主