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梅州市疾病预防控制中心
梅州市疾病预防控制中心
职业健康检查基本信息表
姓名： 性别： 联系电话：
身份证号码： 婚姻状况：
工作单位名称： 单位地址：
单位电话： 车间： 工号：
体检类别：上岗前（ ）、在岗（ ）、离岗（ ）、应急（ ）、医学随访（ ）
总工龄： 年， 接害工龄： 年，毒害种类和名称：
一、职业史：
起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 二、既往病史：
病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈：
病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈：
三、月经史：（初潮 经期/周期 停经年龄）
四、生育史：现有子女： 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次。
五、烟酒史：不吸烟（ ），偶尔吸烟（ ），经常吸烟 支/天、共 年；
不饮酒（ ），偶尔饮酒（ ），经常饮酒 两/日、共 年。
六、不适症状： 。
声明：本人所填写情况属实。且已了解本次体检项目，同意进行体检，同意医疗机构将检查结果告知本人工作单位。并由单位将体检结果转交本人。
用人单位公章： 被检者签名：
备注：本表由劳动者如实填写，经用人单位盖章确认。 年 月 日
地址：梅州市梅江区华南大道138号 电话：0753-2326785
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