重症肌无力(诊疗,结合2015版指南)综述.pptx

重症肌无力（myasthenia gravis/MG） Neurology Neurosurgery Ward 3 中国指南2015 重症肌无力是神经肌肉接头处的烟碱乙酰胆碱受体受到抗体介导的侵袭或Musk抗体而引起的一种神经肌肉传递功能缺失。 本病的特征是波动性肌无力，经胆碱脂酶抑制剂可以改善 经典教科书介绍 December 22.—Great improvement January 17,1891.—She is slightly worse. The tongue appears atrophied. During the next month fluctuations in severity of the symptoms occurred Feb, 1891—Is much worse again. She now has ptosis, diplopia, difficulty in mastication, and atrophy of the masseters. The movements of the soft palate are sluggish; speech is nasal … the voice is weak, especially after lengthy speech. There is great weakness and fatigue in the legs…. Improvement again occurred but later she became worse and died suddenly on the night of April 24…. Erb W. Zur casuistic der bulba¨ren La¨ hmungen. Arch Psychiat 1891;9:325. 1672年，牛津医生Thomas Willis描述了一名构音障碍的女性病人 1879年，德国医生Wilheim Erb描述了一种“新的球麻痹综合征”，表 现为咀嚼费力，颈肌抬举困难而无肌肉病变的特点 1893年，Samuel Goldflam第一次用“myasthenia gravis”描述此病，并发现肌肉在休息后改善，疲劳后加重 1935年，波士顿Henry Viets诊断了第一例重症肌无力 肌无力分布 最常见为眼外肌，40%为眼肌首先受累，85%最终累及眼肌。可单侧或双侧，眼睑下垂和复视； 其次是面肌和口咽肌，出现构音障碍，吞咽困难。 肢体和颈肌。 不单独累及肢体。 症状 肌无力症状波动性，劳累性无力，休息后好转，晨轻暮重。变化有时和体力活动有关，即易疲劳性。肌无力症状逐渐出现和加重，而非突然的瘫痪。 患者主诉一般为无力，而非疲劳感。 对胆碱能药物反应：可见到症状的改善。 为确诊的一部分。 查体和常规检查 生命体征和全身体检基本正常。 神经系统查体取决于无力的分布。最常见为眼睑下垂，眼肌无力时可有复视或动眼受限。可有吞咽或肢体无力的表现。感觉正常，反射保留。长期重症病人有肌肉萎缩。 疲劳试验：眼睑、肢体 血尿常规、脑脊液常规检查正常 发病机制 疲劳现象 重复神经电刺激：低频递减现象 如前膜病变，则有高频递增 一、AChR 抗体 是MG的致病抗体，作用于突触后膜的AchR 主要成分为IgG1和IgG3，使补体激活，通过C3和C9形成免疫复合物，导致突触后膜溶解。 吸引淋巴细胞，破坏后膜结构 约30%-50%的单纯眼肌型MG患者可检测到AChR抗体, 约80%-90%的全身型MG患者可检测到AChR抗体。抗体检测阴性者不能排除MG的诊断 血清学检查 目前最佳；优于细胞免疫法 敏感性85%，特异性接近100% 测定范围0-2000ummol/L（0.4） 个体之间无比较性，但随着病情好转，滴度下降可至正常 反映体液免疫紊乱水平 部分患者胸腺瘤手术后滴度下降 放射免疫法AchRab 二、抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶( 抗-MuSK) 抗体: 是神经肌肉接头发育必需的神经源性蛋白受体组成成分，由运动神经元产生的，诱导AchR集聚于突触后膜 MuSK抗体减少突触后膜的MuSK数目，并阻碍AchR聚集 MuSK-MG的患者累及球部肌肉多，呼吸衰竭发生多，新斯的明试验及RNS阴性率高，对胸腺手术疗效不佳，对激素和免疫抑制剂治疗效果不佳 MuSK-MG发现肌肉线粒体的损害 MuSK抗体成分主要是IgG4，发挥抗炎作用 1)特征性病史和体格检查 2)