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高血压病防治与随访管理 凉州区疾病预防控制中心 地方病与慢性病防治科 随着社会经济的发展及人们生活方式的改变，高血压病的发病率逐年增加，而高血压病的病因至今尚未明确，目前也没有彻底的根治方法，现主要通过降压药物和改变生活方式来控制本疾病，但用药要求坚持按时、按量、监测血压进行剂量调整甚至要终身服用；改变生活方式（如控制体重，减少紧张刺激，低盐饮食，运动等）也需长期、持续进行。 我国居民高血压患者人数(亿) 1959-2002年全国高血压患病率(%)比较 我国高血压患者知晓率及控制率（%） 知晓人数 5300万 30.2% 高血压控制状况 美国 NHANES I 1976-80＃ 美国 NHANES II 1988-91＃ 中国 高血压调查 1991※ 知晓率 51% 73% 27% 治疗率 31% 55% 12% 控制率 10% 29% 3% 美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：＃:美国2次国家健康与营养调查 结果。※:陶寿淇, 1991年抽样调查结果，中国高血压杂志 1995。*: 2002年中国居民营养与健康状况调查综合报告。 中国 高血压调查 2002* 30.2% 24.7% 6.1% 一、高血压病的发现、登记及高危人群筛查 高血压防治是指以健康促进理论为依据，采取全人群、重点人群和患者相结合的防治策略，从控制危险因素、早诊早治和患者的规范化管理三个环节入手，构筑高血压防治的全面战线，努力提高居民高血压防治知识的知晓率、高血压治疗率和控制率。 如何去发现、登记高血压病患者是我们进行早诊断早治疗的基础，进一步调查和控制导致高血压的危险行为因素，然后进行规范化管理，从而改变不良的生活行为习惯及特殊心理，提高生活质量，降低致残率及死亡率。 高血压患者的发现、登记及高危人群筛查途径 门诊初诊测血压制度：为每一位前来就诊的18岁以上的初诊患者测量血压，并在门诊日志上进行登记。 通过建立家庭健康档案、开展周期性体检、设立高血压测量点、入户访视、义诊等方式发现高血压病患者，并进行登记。 门诊就诊患者中，有高血压家族史、长期过量饮酒、超重肥胖、长期膳食高盐等情况者在门诊日志上进行登记。 设置小区信息管理员：每个小区选择一位具有组织能力且思想行为活跃的一位老人随时进行本小区信息反馈。 建立高血压登记本，对发现的所有高血压患者进行登记，并录入微机，进行动态管理。 二、患者管理 高血压管理是采取多种途径和方法主动地为已发现的高血压患者提供卫生保健服务，包括并发症的预防和康复。对高血压患者进行系统的分级管理是预防和控制高血压及其并发症的重要手段。其内容包括：建立患者档案、定期随访、危险因素管理、效果评价及健康教育等。 建立患者档案 对登记的高血压患者填写基本情况，内容包括基本信息、病史、生活方式、体检结果、辅助检查、治疗及用药情况等。 按照患者血压及危险行为因素对其进行分级分类管理。对病情严重者给予及时转诊治疗的建议。 为患者建立慢病档案，用以存放患者的上述有关资料，并与患者的健康档案动态管理相结合。 随访管理原则 慢病管理医生在首次随访时，应根据患者血压级别和其他危险因素情况，进行患者危险分层 根据高血压患者危险分层情况，实行分级随访和管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不能实施危险分层，可按照血压情况分级 慢病管理医生在首次随访时，应根据患者的临床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化随访管理方案 对于每一例登记管理的高血压患者，由管理医生在首次随防患者时认真填写随访记录单。 管理医生在随访时，应监测患者的血压、各种危险因素和临床情况的改变以及观察疗效，书写原始随访记录，同时要发放健康处方并让患者了解自己的病情，包括血压、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性及终生坚持治疗的必要性 对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，采取非药物干预措施，改变不良生活方式； 基层卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。 高血压分级分层 其他危险行为因素和病史 血压（mmHg） 1级高血压 2级高血压 3级高血压 SBP140-159 SBP160-179 SBP≥180 或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP≥110 Ⅰ无其他危险因素 低危 中危 高危 Ⅱ1～2个危险因素中危 中危 中危 很高危 Ⅲ≥3个危险因素、靶器官损害或糖尿病 高危 高危 很高危 Ⅳ并存的临床情况 很高危 很高危 很高危 随访管理内容及要求 对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压患者潜在危险的大小将患者