4.曹晓丹：护理文件书写与管理制度研讨.ppt

护理文件书写与管理制度 *护理文件的定义 *护理文件包括的内容 *护理文件书写要求 *护理文件管理要求 *我院护理记录中常见的问题 目录 护理文件 *病历中所有有关护理文书资料统称为护理文件。 *指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。 *是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据。 护理文件 存入病历 体温单 医嘱单:长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录：一般患者记录 危重患者记录 手术护理记录:手术护理录 手术物品清点记录 护理评估及入院宣教单 血糖监测报告单 生命体征监测单等 科室保存 输液卡片、体温记录单 长期药物执行单 交班报告、出入量记单 分级护理巡视单 压疮护理记录单 各种评估表格等 护理文件的组成 护理文件书写与管理制度 1、护理人员要严格执行《河北省护理文件书写规范（试行）》书写护理文件。 2、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整；书写工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；使用蓝黑墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。 3、病人在住院期间护理文件要定点存放，病历中各种表格要排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，应树立法律意识。 4、体温单、医嘱单（长嘱、临时）、护理记录单、手术护理记录单与医疗病历同时归档由病案室统一保存。 5、住院病历不准外借，病人需外出检查或会诊，有医护人员携带病历，不得交给病人及家属。 6、病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间，按规定整理好病历，交病案室保管。抢救患者死亡后应在6小时内将病历所有内容补充完整送病案室保存、归档。 7、规定的护理文件用完后，需保存1年以上，体温记录单、输液卡保存三个月，以备查阅。 《河北省护理文件书写规范（试行）》 护理文件的书写要求 1、护理文件的书写要执行“客观、真实、准确、及时、完整”的十字方针。 2、护理文件应当按照规定的格式和内容书写,文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确，不得进行涂改（发现错误应在错字上划双横线）。 3、护理文件应当使用蓝黑墨水笔或碳素笔书写，一页中应使用同一种颜色笔书。 护理文件的管理要求 1、病人住院期间护理文件要定点存放，病历中各种表格排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。 2、病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间，按规定整理好病历，交病案室保。 3、体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单与医疗病历同时归档由病案室统一保存。 4、抢救患者死亡后应在六小时内将病历所有内容补充完整送病案室归档 5、规定的护理文件用完后，需保存一年以上，体温记录单、输液卡保存三个月。 6、住院病历不准外借，病人需外出检查或会诊，由医护人员携带，不得交给病人或其家属。 案例 患者家属持有的复印护理记录与院方提供的护理记录不一致，院方的增加了骶尾部可见面积为“3×4cm”压疮记录，由此患者家属对整个病历的真实性提出质疑，而院方又不能对护理记录增加的部分做出合理的解释，法院判决医院赔偿患者家属人民币11万元。 1、记录中有涂改现象； 2、字迹潦草，无法辨认，尤其是签名； 3、替别人签名； 4、医生、护士记录不统一； 5、出入量不准确或计算有误； 6、病情记录针对性不强，不能反应病情的变化； 7、采取护理措施后不记录效果或记录不连贯； 8、不使用医学用语，自造用语； 9、资料不完整（缺项或少页数）； 10、病历随意放置； 11、反复进行病历的修改。 护理记录中常见的问题 祝大家节日快乐！ 谢 谢！