2014年医院感染质量管理与持续改进工作实施方案.docVIP

冀州市医院 2014年医院感染质量管理与持续改进工作实施方案 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制观念，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，体现持续改进医院感染管理质量。让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在感控人员的带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控落到实处。从而真正达到“院感控制，你我同行”。特制订2014年医院感染质量管理与持续改进工作实施方案，具体内容如下。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证。 二、医院感染管理目标 保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理持续改进综合考核评分大于90分。 三、医院感染质量管理标准 （一）医院感染管理目标控制标准 1、医院感染发病率≤8%；医院感染漏报率≤20%。 2、一类切口手术部位感染率≤1.5%。 3、常规物品消毒灭菌合格率100%。 4、医院感染现患率≤10%；医院感染现患调查实查率≥96%。 5、医务人员手卫生知识知晓率100%；医务人员手卫生依从性≥60%（C级）≥70%（B级）≥95%（A级）； 医务人员洗手正确率≥95%。 6、使用中的消毒剂：细菌菌落总数≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。 7、无菌器械保存液：必须无菌。 8、抗菌药物使用率：力争控制在60%以下。 9、住院患者使用抗菌药物前标本送检率达到30%；使用限制级抗菌药物治疗的患者标本送检率达到50%；使用特殊使用级抗菌药物治疗的患者标本送检率达到80%；感染病例标本送检率：力争达到70%。 10、紫外线灯管照射强度：使用中灯管不低于70μW/cm2，新购进灯管不低于90μW/cm2。 11、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品：必须无菌。 12、接触黏膜的医疗用品：细菌菌落总数应≤20cfu/ml或100cm2；不得检出致病性微生物。 13、接触皮肤的医疗用品：细菌菌落总数应≤200cfu/ml或100cm2；不得检出致病性微生物。 14、医院污水排放的消毒指标 粪大肠杆菌群≤900MPN/L。 肠道致病菌不得检出。 结核杆菌阴性。 消毒接触时间（h）：氯化法≥1.0，二氧化氯法≥0.5。 总余氯（mg/L）：氯化法≥3.5，二氧化氯法≥2.5。 15、各类环境空气、物体表面及医护人员手的细菌菌落总数卫生标准 空气消毒效果标准： （1）洁净手术室遵循GB50333的标准。 一般手术室、产房、导管室、新生儿室、烧伤病房、重症监护病房中的细菌菌落总数≤4cfu/（15分钟.直径9cm平皿）。 儿科病房、母婴同室、妇检室、人流室、治疗室、换药室、输血科、消毒供应中心、血透室、急诊室、化验室、口腔科、内镜室、普通病房、感染性疾病科门诊及病房的细菌菌落总数≤4cfu/（5分钟.直径9cm平皿）。 物体表面： （1）洁净手术室、一般手术室、产房、导管室、新生儿室、烧伤病房、ICU、物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm2。 儿科病房、母婴同室、妇检室、人流室、治疗室、换药室、输血科、消毒供应中心、血透室、急诊室、化验室、口腔科、内镜室、普通病房、感染性疾病科门诊及病房物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm2。 医护人员手： 卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。 外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。 以上不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。 2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件) 四、管理组织机构 为保证医院感染监控及管理工作总目标顺利实现，医院对感染监控工作实行三级网络化管理，即：医院感染管理委员会---医院感染控制办公室----科室医院感染管理小组。 1、医院感染管理委员会是医院感染管理的一级管理机构，在院长领导下全面负责医院的医院感染管理工作。 2、医院感染控制办公室是医院感染管理的二级管理机构，也是医院感染管理委员会的办事机构，负责对全院感染控制工作进行监督、检查和评价，制定改进措施，提高工作质量。 3、科室医院感染管理小组为医院感染管理工作中的三级管理机构，是感染管理网络中的执行层，主要负责医院感染管理计划和监控措施的落实工作，将工作中发现的问题及时报感染控制办公室，在感染控制办公室专职人员指导下，研究改进措施。科室感染管理小组每月进行科内质量检查、考核和评价。 五、医院感染管理与持续改进工作内容 （1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 （2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。 （3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。 （4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染