美新版卒中TIA二级预防指南更新要点.docVIP

美新版卒中/TIA二级预防指南更新要点 　　在美国，每年有超过69万成年人患缺血性卒中，笼罩于神经系统损伤、情感/社会功能障碍的阴影之下，且长期存在高复发风险；预期24万成年人将经历短暂性脑缺血发作（TIA）事件，尽管可能并未引发即刻损害，但成为缺血事件的高危人群，尤其好发于症状缓解后数天至数周期间。现证实，首发缺血性卒中/TIA患者的复发率为3%~4%。我国的情况也不容乐观：北京协和医学院基础医学研究所杨功焕教授等对2010年全球疾病负担、伤害及危险因素研究（GBD 2010）中我国数据进行分析后发现，城市化、收入增加和老龄化导致中国非传染性疾病快速增加，卒中、缺血性心脏病和慢性阻塞性肺疾病已成为2010年国人死亡的前三位病因（Lancet. 2013，381：1987）。 　　5月1日，美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）在《卒中》杂志联合在线发布卒中/TIA预防指南，考虑到不断涌向的新诊治方法与现行治疗策略改进，就糖尿病/肥胖患者的脑卒中与TIA风险筛查、睡眠呼吸暂停筛查、地中海饮食的营养评估与建议、房颤伴不明原因卒中患者长期监测、特殊人群应用新型口服抗凝剂、主动脉弓粥样硬化/糖尿病前期的卒中促发作用等问题对2011年指南进行更新，要点如下。 　　高血压 降压治疗适用于未经治的缺血性卒中/TIA患者发病数日内收缩压≥140 mmHg或舒张≥90 mmHg（Ⅰ，B）；降压治疗对收缩压140 mmHg和舒张压90 mmHg患者无确定益处（Ⅲ，C）。降压治疗适用于经治高血压患者预防卒中复发，以及缺血性卒中/ TIA患者预防其他血管事件（Ⅰ，A）。降压目标值或血压降幅尚未确定，仍需遵循个体化原则，但应使收缩压140 mmHg和舒张压90 mmHg（Ⅱa，B）；既往腔隙性脑梗死患者，收缩压目标值或为130 mmHg（Ⅱb，B）。 　　血脂紊乱 对于有明确动脉粥样硬化病因以及伴或不伴其他动脉粥样硬化性心血管病但LDL-C≥100mg/dl的缺血性卒中/TIA患者，为降低卒中和心血管事件风险，推荐使用强化他汀治疗（Ⅰ，B）；对于有明确动脉粥样硬化病因、无其他临床动脉粥样硬化性心血管病证据但LDL-C100 mg/dl的缺血性卒中/TIA患者，为降低卒中和心血管事件风险，推荐使用强化他汀治疗（Ⅰ，C）。对于缺血性卒中/TIA和其他并发动脉粥样硬化型心血管病患者，还应遵循2013年ACC/AHA指南有关生活方式改变、饮食调整和药物治疗的建议（Ⅰ，A）。 　　血糖紊乱 所有TIA或缺血性卒中患者均应经空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）或口服葡萄糖耐量试验筛查糖尿病。医生应综合临床情况确定筛查方法、检查时机，并充分认识疾病急性期可诱发短暂性血糖异常。通常情况下，发病短期内HbA1c较其他筛查试验更为准确（Ⅰ，C/新建议） 　　肥胖 全部缺血性卒中/TIA患者均应经体重指数（BMI）筛查肥胖（Ⅰ，C/新建议）；减重对心血管危险因素存确切获益，但对缺血性卒中/TIA伴肥胖患者的价值尚未确定（Ⅱb，C/新建议）。 　　体力活动 能够和愿意增加体力活动的缺血性卒中/TIA患者，优选综合的行为导向方案（Ⅱa，C/新建议）。 　　营养 有缺血性卒中/TIA史患者需接受营养评估，探查营养过剩或营养不良征象（Ⅱa，C/新建议）。有缺血性卒中/TIA史伴营养不良患者需予个体化营养咨询（Ⅰ，B/新建议），不建议常规单一或联合补充维生素（Ⅲ，A/新建议）。建议有缺血性卒中/TIA史患者减少钠盐摄入（2.4 g/d），也可考虑减至1.5 g/d，后者可产生更明显的降压效果（Ⅱa，C/新建议）。有缺血性卒中/TIA史患者应予地中海式饮食取代低脂饮食，地中海式饮食注重蔬菜、水果、全谷物，包含低脂乳制品、家禽、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制甜食和红肉摄入（Ⅱa，C/新建议）。 　　睡眠呼吸暂停 有缺血性卒中/TIA史患者好发睡眠呼吸暂停且治疗后可显著改善预后，因此应行睡眠试验；对于有缺血性卒中/TIA史伴睡眠呼吸患者，可予持续气道正压通气治疗，其可改善临床预后（Ⅱb，B/新建议）。 　　颈动脉疾病 对于有症状且血管内干预并发症为平均或低危风险患者，当无创影像学提示颈内动脉内径缩小70%、导管造影证实缩小50%以及预期围手术期卒中发生率或死亡率6%，颈动脉支架植入术可替代颈动脉内膜剥脱术（Ⅱa，B/Ⅰ降至Ⅱa）。相比而言，颈动脉内膜剥脱术可更显著改善老年患者（≥70岁）预后，尤其动脉解剖不适合血管内干预病例；对于年轻患者，颈动脉支架置入术与颈动脉内膜剥脱术具有同等围手术期并发症风险（如卒中、心肌梗死或死亡）和长期同侧卒中发生率（Ⅱa，B/新建议）。近期研究显示，二者均可用于围手术期卒中发生率和死亡率6