英国临床指南稳定性心绞痛管理节译.docVIP

2011心绞痛治疗临床指南 前言 心绞痛是典型地发生于胸前区（但可放射到颈部、肩部、下颌或双臂）的疼痛或压榨性不适，可因用力或精神紧张引发。某些患者可能有不典型的症状，如胃肠道不适、呼吸急促或恶心。心绞痛是心肌缺血的主要症状，通常由于冠状动脉粥样硬化梗阻性病变，限制了到达心肌的血流和氧供所致。2006年英国的健康调查报告，年龄在55-64岁的人群中，约8%的男性和3%的女性当前有或曾经有心绞痛。年龄在65-74岁的男性和女性，这一数字分别为约14%和8%。估计在英国约2百万人当前或曾经有心绞痛。确诊的心绞痛对患者的生活质量可能有显著的影响，限制其日常工作和和休闲活动。稳定性心绞痛是一种慢性疾病状态，伴有较低的但可察觉的急性冠脉事件发生率和死亡率升高。管理的主要目的是消除或减轻症状、改善生活质量和长期发病率和死亡率。管理选择包括生活方式建议、药物治疗和应用经皮或外科技术行血重建。 因为几十年来药物治疗和血管重建策略的进展，对稳定性心绞痛患者，比较分析不同治疗的效果是困难的。药物治疗与冠状动脉旁路术（CABG）的比较试验，早在25年前就已进行，并显示在严重冠脉病变患者，CABG有生存优势。当年这些试验进行时，还没有应用他汀和其它的二级预防治疗，而这些治疗对发病率和死亡率有显著的影响。经皮血管重建技术已经发展，从球囊血管成形术到裸金属支架和药物洗脱支架，与过去的技术相比，每一种都伴有重复血管重建率的降低。所有这些试验，包括血管重建策略的试验，均限于被认为适合干预的患者，而不是代表心绞痛的整体人群。 本指南中的推荐仅与诊为稳定性心绞痛的患者有关。冠状动脉疾病可能还表现为急性冠脉综合征，如不稳定性心绞痛或心肌梗死。“新近发作的胸痛” (NICE 临床指南95)，覆盖了稳定性心绞痛的诊断，应当与本指南连同阅读。 本指南要求处方者会应用药品特性摘要与个体患者做知情决定。 本指南推荐的某些药物的适应症，在指南发表时在英国市场尚未获准使用，即使存在支持使用的良好证据。对得到许可的适应症之外药物使用（“超适应症使用”）所做的推荐，这些药物在推荐的脚注中标明。 以病人为中心的诊治 本指南对稳定性心绞痛患者的诊治提供最实际的建议。治疗和护理应考虑到患者的需要和喜好。稳定性心绞痛患者应当有机会与其保健专业人员伙伴式地做出有关其诊断和治疗的知情决定。 保健专业人员和患者之间的良好沟通是必要的。应因患者需要而异，得到循证书面信息的支持。治疗、护理及告知患者有关的知识如果患者同意，家属和照护人应当有机会参与做治疗和护理的决定。对患者家属和照护人也应当给予他们所需要的信息和支持。 优先执行的要点 下述推荐已被认定为优先执行的要点。 ·根据的需要，探讨和解决各种问题，包括： ——自我管理技巧如计划其活动和目标设定——对压力、焦虑或抑郁对心绞痛影响的担心——对包括性行为在内的使用体力的建议。 ●对稳定性心绞痛的最初处理给患者提供优化的药物治疗。优化药物治疗包括一两种必需的抗心绞痛药加上心血管病二级预防的药物。 ●对用了优化的药物治疗、症状未得到满意控制的稳定性心绞痛患者，应考虑血管建（CABG或PCI）。 ●对于用了优化的药物治疗、症状未得到满意控制、解剖上病变不太复杂的患者，如两种手术均适宜时，应对患者解释PCI和CABG的风险和受益。如果患者没有表达选择哪一种手术，那么，在选择治疗的过程中，要考虑到证据提示PCI可能是成本-受益更好的手术。 ●对于用了优化的药物治疗、症状未得到满意控制、有多支血管病变、伴有DM、或年龄在65岁以上、或解剖上为3支血管病变、有或没有左主干受累的患者，如两种手术均适宜，要考虑CABG的生存优势可能优于PCI。 ●对于稳定性心绞痛患者，除了其它相关的临床因素和合并症外，要用系统方法评估其冠脉病变的严重程度和复杂性，要考虑CABG和PCI的相对风险和受益。 ●对于稳定性心绞痛患者，要保证召开定期的多学科团队会议，讨论继续药物治疗或血管重建策略（CABG或PCI）的风险和受益。这个团队应当包括心脏外科医师和心血管介入治疗医师。对如下患者应当讨论治疗策略，包括但不限于： ——左主干或解剖上复杂的3支血管病变患者 ——因为冠脉解剖的复杂性、所需支架范围或存在其它临床因素和合并症，血管重建的最佳方法有疑问的患者。 ●要确保稳定性心绞痛患者接受对称的信息，并有机会讨论是继续药物治疗，还是CABG和PCI的益处、局限性和风险，以帮助其做出有关其治疗的知情决策。当两种血管重建手术均适宜时，要对患者解释： ——血管重建的主要目的是改善稳定性心绞痛的症状。 ——CABG和PCI对缓解症状是有效的。 ——无论是CABG后还是PCI后，都可能需要重复血管重建，但CABG后血管重建率较低。 ——无论CABG后还是PCI后卒中是不常